CAPÍTULO 5
SISTEMA DE PREVENCIÓN DE
DENUNCIAS A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
o
ORGANIZACIÓN
DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE DENUNCIAS A LOS PROFESIONALES DE SALUD E
INSTITUCIONES DE SALUD
_____________________________________________________________________________
LA RESPONSABILIIDAD INSTITUCIONAL
LEY GENERAL DE SALUD. LEY N°26842. Y LA RESPONSABILIDAD DE LAS
INSTITUCIONES
TÍTULO
PRELIMINAR
II.- La
protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad del
estado regularla, vigilarla y promoverla.
IV.- Es de
interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o
institución que los provea. Es
responsabilidad del estado promover las condiciones que garanticen una adecuada
cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente
aceptables de seguridad, oportunidad y calidad.
TITULO II.
CAPITULO II: DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MEDICOS DE APOYO.
Artículo 37.- Los
establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su
naturaleza o modalidad de gestión deben cumplir los requisitos que disponen los
reglamentos y normas técnicas que dictan la autoridad de salud de nivel
nacional con relación a planta física, equipamiento, personal asistencial,
sistema de saneamiento y control de riesgos relacionados con los agentes
ambientales físicos, químicos, biológicos y ergonómicos y demás que proceden
atendiendo a la naturaleza y complejidad de los mismos.
Artículo 40.- Los
establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo tienen el deber de
informar al paciente y sus familiares sobre las características del servicio,
las condiciones económicas de la prestación y demás términos y condiciones del
servicio, así como los aspectos esenciales vinculados con el acto médico.
Artículo 48.- El establecimiento de salud o servicio
médico de apoyo es solidariamente
responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan al paciente,
derivados del ejercicio negligente, imprudente o imperito de las actividades de
los profesionales, técnicos o auxiliares que se desempeñen en éste con relación
de dependencia.
Es
exclusivamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan al paciente por no haber
dispuesto o brindado los medios que hubieran evitado que ellos se produjeran,
siempre que la disposición de dichos medios sea exigible atendiendo a la
naturaleza del servicio que ofrece.
La institución de Salud como tercero Civilmente
Responsable
Como se señala
en el primer párrafo del artículo 48° de la Ley General de Salud que dice: “El
establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es solidariamente
responsable por los daños y perjuicios que se ocasionen al paciente, derivados
del ejercicio negligente, imprudente o imperito de las actividades de los
profesionales, técnicos o auxiliares que se desempeñen en éste con relación de
dependencia...”. Lo que señala que si un juez ha determinado una
responsabilidad en el poder judicial, puede acarrear una responsabilidad civil o reparación civil solidaria con la
persona jurídica del cual es dependiente el profesional de salud, estando
ambos, es decir empleado y empleador obligados solidariamente a la restitución
o al resarcimiento pecuniario del daño.
Tercero
civilmente responsable es la persona natural o jurídica como en este caso
(institución de salud: hospital, clínica, centro médico, etc.) que sin haber participado en la realización
del hecho o delito tiene que pagar sus consecuencias económicas. Esto significa
que además del profesional de salud quien responde penal y civilmente, la
institución de salud donde desarrolla su profesión responderá civilmente
económicamente.
Como se señala
en el segundo párrafo del artículo 48° de la Ley General de Salud hay casos
donde la solidaridad no es posible, porque el responsable exclusivo es la institución de salud por no haber
dispuesto o brindado los medios que hubieren evitado que el daño se produjera.
Responsabilidad en
el mantenimiento de equipos
Junto a estas
cuestiones elementales se encuentras las fallas, errores y alteraciones de los
equipos altamente sofisticados, como son de los aparatos de rayos X, ecógrafos,
tomógrafos, instrumentos y reactivos de laboratorio, equipos de laparoscopía,
endoscopios, litotrictores extracorpóreos, resonancia magnética nuclear,
desfibriladores, electrocauterios, monitores e instrumentos quirúrgicos, entre
otros que requieren de un sistema continuo de garantía de calidad. Muchos
procedimientos se realizan con pleno conocimiento de fallas por falta de
mantenimiento de dichos instrumentos y los profesionales de salud prácticamente
son obligados a laborar con gran riesgo de caer en mala práctica exponiendo al
paciente a riesgos innecesarios y evitables.
El mantenimiento
es un conjunto de actividades que tienen por finalidad conservar los inmuebles,
equipos, instalaciones, herramientas, etc., en condiciones de funcionamiento
seguro, eficiente, confiable y económico. Los sistemas de mantenimiento se
clasifican en tres grandes grupos que son: el correctivo, el preventivo y el
predictivo. El correctivo, en
esencia consiste en esperar que las
fallas se presenten para recién tomar las medidas de corrección. Es el que se
ejecuta cuando las instituciones permiten el uso de instrumentos, equipos y
herramientas hasta que se malogren y sólo recién se reparan. El mantenimiento preventivo en cambio busca descubrir
las fallas en la fase inicial y corregirlos en el momento oportuno, lo que
genera ventajas como la confiabilidad porque los equipos operan en mejores
condiciones de seguridad, disminución de tiempo perdido, mayor vida útil,
reducción de los costos de reparación. El mantenimiento predictivo se basa en descubrir una falla antes de que suceda
utilizando instrumentos de diagnóstico, permite resolver problemas como el pronosticar el tiempo de vida que le queda a los instrumentos y
equipos.
Responsabilidad por la seguridad electrónica de
equipos
Algunos
hospitales son llevados a juicio por
fallas en los aparatos que han provocado lesiones graves y aún la muerte
de pacientes, en cuyo caso conviene distinguir si algún personal ha sido el
causante intencional o la culpa es
institucional cuando previamente ha quedado registrado en documentos la
existencia de fallas aunque sean mínimas
con potenciales efectos dañinos. Es el caso de fallas en el equipo de
cauterización que el jefe de centro quirúrgico ha informado oportunamente al
director del hospital, quien sin embargo permite que se siga utilizando “con
cuidado hasta comprar otro que lo reemplace”.
Las bondades de
la electrónica en su aplicación para el control de la salud de las personas,
como ayuda diagnóstica y terapéutica, pueden verse trastornadas, porque los
equipos pueden hacer descargas
insuficientes que no producen el efecto deseado, o hacer descargas en exceso
lesionando el cuerpo del paciente. Esto se entiende mejor al realizar un
análisis elemental del funcionamiento del electrobisturí, del desfibrilador, y
del equipo de aspiración. El electrobisturí consiste en la aplicación de una
corriente eléctrica de alta frecuencia (entre 0.5 y 1 MHz) sobre un punto de
escasa superficie en contacto con los tejidos vivos. La concentración de
energía sobre esa superficie escasa eleva extraordinariamente la temperatura en
el punto de contacto. Con ello se consigue dos objetivos: El corte, y variando
los controles adecuados, la hemostasia. Constan informes de que durante una
cirugía, el electro bisturí no cortaba ni coagulaba y otras veces producía quemaduras en la piel del enfermo.
En los paros
cardíacos una forma de resincronizar el músculo cardíaco consiste en la
aplicación de una súbita corriente de alta intensidad sobre la superficie del
tórax. Se suele cargar un condensador de gran capacidad, con una tensión
elevada, para después descargarlo de pronto por medio de dos electrodos grandes
que se sitúan sobre el tórax encima del corazón, requiere por tanto de una alta
precisión electrónica y cuando no cumple su objetivo y el paciente no sale del
paro, se continúa usando en otro paciente a pesar de saberse que está fallando.
Otras tantas fallaba algo tan elemental como el equipo de aspiración ante un
paciente que se atragantaba con sus propias secreciones o cuando había que
aspirar del área operatoria sangrados que no permiten la visión para colocar
los puntos de hemostasia.
En estos casos
la responsabilidad es netamente institucional sobre todo cuando constan documentos probatorios (informes, reclamos,
puesta en conocimiento oportunamente) de la falla de dichos equipos. Sin
embargo, el personal de la institución puede verse comprometido cuando no
constan dichos informes, entendiéndose que, a quien usa dichos equipos se le
debe exigir un conocimiento preciso de su manejo y de asumir los riesgos que
comporta su uso.
Es fácil entender
que las instituciones de salud, como los hospitales se obligan a respetar el
derecho del profesional de salud de otorgar las condiciones adecuadas para el
buen ejercicio de su función, como el alojamiento, alimentación, transporte,
cuidado, suministro de medicamentos, materiales, insumos, equipos,
infraestructura, personal idóneo y capacitado. Cuando falla alguno de estos
componentes, a pesar que querer hacer las cosas bien, se configura la
negligencia sanitaria o del sistema de atención hospitalaria.
o
CÓMO EVITAR Y MINIMIZAR LOS RIESGOS DE OCURRENCIAS ADVERSAS
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CONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS EN EL EJERCICIO
PROFESIONAL
Criterio
de la seguridad del paciente
Nuestra realidad asistencial nacional médico sanitaria cada día más
efectiva pero también más compleja debido a los múltiples y nuevas técnicas de
intervención y procedimientos para la recuperación de la salud del paciente
consecuentemente el incremento de los riesgos de los diversos procedimientos,
ha convertido el criterio de la seguridad del paciente en una de las
dimensiones de la calidad asistencial más valoradas tanto para los ciudadanos
pacientes como la necesaria protección de los
profesionales de la salud y gestores de los servicios médico sanitarios
en la que interviene necesariamente la responsabilidad institucional en otorgar
las garantías necesarias de seguridad en el funcionamiento y mantenimiento de
los equipos e instrumentales.
Actualmente la Superintendencia Nacional de Salud
requiere de las instituciones de salud la responsabilidad de tener implementado
y en funcionamiento un Sistema de Seguridad del Paciente y Control de Eventos
Adversos y Haber cumplido con al menos 95% del plan de mitigación de riesgo
operacional informado a SUSALUD. Por lo tanto es indispensable conocer los
conceptos básicos de los sistemas de previsión y seguridad del paciente.
El ambiente institucional en que se ejecutan las
prácticas médicas requiere de parte de los servidores y funcionarios una
constante capacitación sobre cuestiones como:
- El conocimiento de los eventos médicos adversos.
- Aplicar los criterios de previsión de eventos
adversos.
- Identificar por qué ocurrió el evento médico
adverso.
- Previsión y control de los efectos adversos
- El conocimiento de los riesgos durante la
actividad médica.
- La gestión adecuada de los riesgos asistenciales,
- La aplicación de la mejor evidencia científica
disponible en la actividad médica.
- Los criterios técnicos sobre prácticas médicas
seguras.
- La comunicación y diálogo sobre el riesgo clínico
con los pacientes.
- Atención centrada el paciente comunicación de los
riesgos quirúrgicos.
- La comunicación entre los profesionales
involucrados en el proceso de atención sanitaria.
- La seguridad del paciente en el sistema sanitario.
- La seguridad del paciente como dimensión esencial
de la calidad asistencial.
- Conocimiento, previsión e identificación de fallos y errores médicos.
- Trabajar con seguridad: prácticas clínicas
seguras.
- Trabajar con seguridad: prácticas
quirúrgicas seguras.
CONOCIMIENTO E INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS EN LOS ACTOS
MÉDICOS
El médico no puede evadir su responsabilidad de
informar sobre los riesgos previsibles, menos llevado por motivos
egoístas y ambiciosos con la finalidad de que el paciente no se vaya por el
lucro visualizado. Es el deber más delicado que tiene el médico para con su
paciente. Los riesgos previsibles pueden ser justificables e injustificables.
Se entiende por riesgo previsible justificable
a aquellos que se pueden presentar como complicaciones propias del
procedimiento médico o quirúrgico. Que se pueden tratar, controlar o superar
con el consiguiente tratamiento médico, así por ejemplo: la infección de una
herida operatoria debe ser tratada con limpieza y antibióticos, una hemorragia
intraoperatoria o postoperatoria se controla con transfusiones sanguíneas, un
dolor lumbar temporal por lesión de fibras nerviosas que se supera con
analgésicos y antiinflamatorios, una impotencia pasajera después de una cirugía
de próstata que se recupera luego de varias semanas, entre otras. Los cuales
luego de controladas culminan con la recuperación y normalidad del paciente, es
decir que al final no se produce daño, por lo que no genera ninguna
responsabilidad.
La cirugía de hernia inguinal presenta como
riesgo justificable o propias de la
cirugía a aquellas que permiten solucionar
las complicaciones en el mismo acto quirúrgico. Entre estas complicaciones se
sabe que se puede producir hemorragias a
consecuencia de lesiones vasculares que puede surgir en cualquier tipo de
cirugía de hernia inguinal y son básicamente dos: la lesión de los vasos
epigástricos y la lesión de la vena femoral. Una conducta para prevenir
hemorragia es por ejemplo que si existe riesgo de sección de los vasos
epigástricos es mejor seccionarlos voluntariamente, previa ligadura de los
mismos. Cuando se lesiona la vena femoral es mejor evitar dar puntos a
ciegas y comprimir la vena. La lesión
del conducto deferente por compresión o sección también se ha podido observar.
En casos de sección debe de realizarse la anastomosis de los dos cabos. Cuando
se han lesionado las vísceras como vejiga o intestino se deben reparar
adecuadamente en el acto quirúrgico. De producirse lesiones en los nervios se
recomienda tomar medidas para prevenir una neuralgia permanente.
Los riesgos previsibles injustificables son aquellos que se presentan cuando se ha producido la pérdida del deber objetivo de cuidado y
que generan responsabilidad moral, ética, administrativa, civil, penal,
etc. Cuando se produce daño se
genera la responsabilidad civil y penal. Cuando no se produce daño puede ser susceptible de una sanción moral,
administrativa, ética y ante Indecopi. Son aquellos riesgos que no se pueden
aceptar por ningún motivo. Se tienen como ejemplo de riesgos con daño los
siguientes:
En la especialidad de urología:
En una cirugía de próstata no se puede aceptar:
que el paciente termine con el intestino perforado, con perforación del recto,
ligadura de la porción intravesical del uréter y la consecuente hidronefrosis y
anulación de la función del riñón correspondiente, fístulas vésico cutáneas
prolongadas, incontinencia urinaria total y persistente, impotencia sexual
habiendo estado previamente con buena función sexual, necrosis testicular
atribuida a no realización de vasectomía profiláctica, shock hipovolémico por
hemorragia intra operatoria por no contar con el depósito de sangre oportuno.
Cada una de estas complicaciones tiene una
explicación causal que identifica la mala práctica según el caso, por ejemplo
la perforación de intestino es un daño debido a la mala práctica en la técnica
quirúrgica por no haber tenido el cuidado de evitar la lesión. De la misma
manera se explica la ligadura de la porción intravesical del uréter que se debe
a no haber tenido el cuidado o diligencia para evitar su ligadura accidental.
De igual modo tiene explicación las demás complicaciones injustificables que
generan responsabilidad.
Riesgos injustificables en otras especialidades:
No se puede aceptar que una paciente sometida a
una histerectomía termine perdiendo un riñón.
No se puede aceptar que se opera de un cálculo
al uréter y termine con una perforación del apéndice y peritonitis.
No se puede aceptar que por ser sometido a una
operación de un quiste, una amígdala, o una cirugía plástica estética el
paciente fallezca.
Se intervenga de una vesícula y termine con una
perforación intestinal.
Se opera de un cálculo en el uréter y termine
con el miembro inferior amputado.
Se realice una ligadura de trompas y se termine
con una perforación intestinal.
No se puede aceptar que un cirujano abandone la
sala de o operaciones.
No se puede aceptar los cobros indebidos para
realizar un determinado servicio.
No se puede aceptar que se opere de una hernia
inguinal y termine con el miembro inferior amputado, perforación intestinal,
sección del deferente.
No se puede aceptar que se realice una
transfusión sanguínea y termine infectado con una enfermedad mortal (ejem.
SIDA)
No se puede aceptar que se opere de una amígdala
y termine en estado vegetativo o descerebración permanente.
No se puede aceptar que el anestesiólogo abandone la sala de operaciones.
No se puede aceptar que un anestesiólogo asista
o anestesie a dos pacientes al mismo tiempo.
Los riesgos imprevisibles como su nombre lo indica no se pueden prever aún agotando el deber
objetivo de cuidado, por lo que no generan responsabilidad de ningún tipo. Es
el caso de la presentación durante una cirugía de una tromboembolia pulmonar
que causa la muerte del paciente, un paro cardiorespiratorio, una ruptura de
aneurisma cerebral asintomático, una muerte por hemorragia masiva durante el
transcurso de la cirugía para corregir una cardiopatía congénita al debridar adherencias indetectables en el
preoperatorio, una cicatriz queloide,
muerte súbita por una displasia arritmogénica indetectable en la vida de la
persona, etc.
La presentación de los riesgos con daño o sin daño
debido a hechos fortuitos como un Terremoto, apagón general, caída de un
rayo, reacciones alérgicas a medicamentos considerados inofensivos, no
generan responsabilidad.
No se puede acusar a un médico que cuenta con toda la
tecnología, con todo el instrumental,
conocimiento y capacitación recibida, de la misma manera que a un médico
que se encuentre en una zona rural y que no cuenta con la tecnología por
trabajar en condiciones bastante pobres. Es el caso del Dr. César Venero “Dr.
Taladro”, ese ejercicio en lima sería catalogado de Inobservancia de las reglas
técnicas de la profesión y sancionado hasta con cuatro años de pena privativa
de libertad por usar herramientas de carpintería. Pudo haber imprudencia o
infracción del deber objetivo de cuidado, pero como no ocasionaron daño, no hay
delito. Para imponer una pena, se requiere que el bien jurídico tutelado por la
ley penal haya sido lesionado o dañado.
CONOCIMIENTO DE LOS CONCEPTOS Y TÉRMINOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
La
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente reunió un Grupo de Redacción
para que llevara adelante un
programa de trabajo consistente en definir los conceptos relativos a la
seguridad del paciente, armonizarlos y agruparlos en una clasificación acordada internacionalmente que favorezca el aprendizaje y la mejora de la seguridad
del paciente en diferentes sistemas.
Para efectos del aprendizaje desarrollamos algunos términos:
CULTURA DE
LA SEGURIDAD Definición
Cultura que presenta los siguientes cinco atributos de
nivel superior que [los profesionales sanitarios] se esfuerzan por poner en
práctica mediante la aplicación de sólidos sistemas de gestión de la seguridad.
(1) Una cultura en la que todos los trabajadores (lo que incluye al personal de
primera línea, los médicos y los administradores) aceptan responsabilizarse de
su propia seguridad y de la de sus compañeros de trabajo, los pacientes y los
visitantes. (2) [Una cultura que] concede prioridad a la seguridad por encima
de las metas financieras y operacionales. (3) [Una cultura que] fomenta y
recompensa la identificación, la comunicación y la resolución de los problemas
de seguridad. (4) [Una cultura que] pone los medios para que las organizaciones
aprendan de los accidentes. (5) [Una cultura que] proporciona los recursos, la
estructura y la transparencia adecuadas para mantener unos sistemas de
seguridad eficaces.
EVALUACIÓN
DE RIESGOS
1.
Evaluación que
examina un proceso detalladamente, incluida la secuencia de eventos; evalúa los
riesgos, fallos y puntos de vulnerabilidad reales y potenciales, y mediante un
proceso lógico determina áreas de mejora prioritarias basándose en el impacto
real o potencial en la atención al paciente (criticidad).
2.
Estimación
cualitativa o cuantitativa de la probabilidad de efectos (adversos) como
consecuencia de la exposición a determinados eventos o procesos o de la ausencia
de influencias beneficiosas.
3.
Proceso que ayuda
a las organizaciones a comprender la diversidad de riesgos que encaran –tanto
interna como externamente–, el nivel de capacidad para controlarlos, la
probabilidad de recurrencia y sus posibles repercusiones. Combina la
cuantificación de los riesgos y el uso del criterio, la evaluación y el balance
de los riesgos y beneficios, y la ponderación de estos, por ejemplo, frente al
coste.
EVENTO
ADVERSO Definición
1.
Lesión causada
por el tratamiento o por una complicación médica, no por la enfermedad de
fondo, y que da lugar a una hospitalización prolongada, a una discapacidad en
el momento del alta médica, o a ambas cosas.
2.
Resultado no
deseado para el paciente, que puede ser o no consecuencia de un error.
3.
Evento u omisión
que surge durante la atención clínica y causa lesiones físicas o psicológicas a
un paciente.
4.
Consecuencia
negativa de la atención que da lugar a una lesión no buscada o una enfermedad
que podía haber sido o no prevenible.
5.
Lesión que fue
causada por el tratamiento médico y que da lugar a una discapacidad mensurable.
6.
Lesión causada
por el tratamiento médico (no por la enfermedad subyacente) que prolonga la
hospitalización, ocasiona una discapacidad en el momento del alta, o ambas
cosas; [...] los EA son causados por complicaciones medicamentosas, infecciones
de la incisión y complicaciones técnicas, y los debidos a negligencia [lo son
por] percances diagnósticos, percances terapéuticos y eventos ocurridos en el
servicio de urgencias.
7.
Evento
desfavorable, no deseado y generalmente imprevisto, como el fallecimiento de un
paciente, un empleado o un visitante en una organización de atención sanitaria.
También se consideran eventos adversos incidentes tales como la caída de un
paciente o la administración indebida de medicamentos, aunque los efectos en el
paciente no sean permanentes.
8.
Los eventos
adversos son incidentes desfavorables, desgracias terapéuticas, lesiones
iatrogénicas u otros sucesos adversos relacionados directamente con la atención
o los servicios prestados en la jurisdicción de un centro médico, una consulta
externa u otro establecimiento. Pueden ser consecuencia de actos de comisión o
de omisión.
9.
Evento no deseado
que se produce en el curso de la atención médica y ocasiona un cambio
mensurable en el estado del paciente.
10.
Evento que causa
un daño involuntario al paciente por un acto de comisión o de omisión, no por
la enfermedad o el trastorno de fondo del paciente.
11.
Lesión que es
consecuencia de una intervención médica y no se debe a la enfermedad de fondo
del paciente.
12. Incidente
imprevisto y no deseado relacionado directamente con la atención o los
servicios prestados al paciente.
13.
Incidente que
causa daño a un paciente.
MALA PRAXIS
MÉDICA Definición
1.
Conducta
negligente o incompetencia injustificada en el desempeño de una tarea médica
por parte del médico o de una parte (por ejemplo, un establecimiento de
atención sanitaria) en la que se desarrolla esa acción o tarea; la mayoría de
los casos de mala praxis médica son competencia de la jurisdicción civil (es
decir, una demanda interpuesta por una
persona contra otra), no de la jurisdicción penal (es decir, una demanda
interpuesta por un Estado o un Gobierno federal contra una o varias personas
infractoras); la mala praxis médica se basa en la teoría de la negligencia, que
es una conducta que no alcanza el nivel de calidad asistencial reconocido por
la ley para proteger a otros frente al riesgo excesivo de daño, es decir, un
desvío respecto a la norma asistencial aceptada que deriva en daños a otras
personas; para que la parte demandante gane una demanda por negligencia deben
alegarse y probarse ante el tribunal cuatro elementos: la obligación, su
incumplimiento, los daños y la relación causal.
2.
Determinación
judicial de que ha habido un incumplimiento negligente (o, raramente,
deliberado) de la norma asistencial vigente que ha causado una lesión o una
pérdida a un paciente y por el que el proveedor responsable de la negligencia
ha incurrido en responsabilidad jurídica. Dado que la sentencia de mala praxis
es sociojurídica y no se dicta de manera sistemática, sino caso por caso, los
criterios y procesos para determinar la mala praxis pueden variar de unas zonas
a otras.
NEGLIGENCIA
Definición
1.
El hecho de no
proceder con la competencia, la diligencia y los conocimientos que se esperan
de un proveedor de atención sanitaria razonablemente prudente.
2.
La atención
prestada no cumplió los criterios de calidad que es razonable esperar de un
profesional calificado para atender al paciente en cuestión o no alcanzó el
nivel que se esperaba de los médicos de su comunidad.
3.
El hecho de no
proceder con la diligencia con la que lo habría hecho una persona
razonablemente prudente y cuidadosa en circunstancias similares.
4.
El hecho (por lo
general por parte de un médico u otro profesional sanitario) de no proceder con
la diligencia, la prudencia o la competencia ordinaria, razonable, habitual o esperable (que aplicarían
habitualmente otros médicos acreditados al tratar a pacientes similares) en el
desempeño de una obligación legalmente reconocida, lo que ocasiona daños,
lesiones o pérdidas previsibles a otros; la negligencia puede ser un acto de
omisión (es decir, involuntario) o de comisión (es decir, intencionado),
caracterizado por falta de atención, imprudencia, inadvertencia,
desconsideración o desorden; en la atención sanitaria, la negligencia implica
una práctica médica de calidad inferior a la «práctica de referencia» que
habría ejercido un profesional con la misma formación en circunstancias
similares.
RIESGO Definición
1.
Probabilidad,
alta o baja, de que alguien o algo vaya a resultar dañado por un peligro,
multiplicada por la gravedad del posible daño.
2.
Probabilidad de
enfermedad, lesión o muerte entre diversos grupos de individuos y por
diferentes causas. Se dice que los individuos están «en situación de riesgo» si
pertenecen a un grupo en el que está presente un determinado factor causal.
[...] Esta definición es la empleada en salud pública.
3.
Combinación de la
probabilidad de que se produzca un daño y de la gravedad de este.
4.
Exposición a
eventos que pueden amenazar o dañar a la organización o a sus intereses.
5.
(1) Probabilidad
de que se produzca una enfermedad, una lesión o la muerte entre diversos grupos
de personas y por distintas causas. (2) Toda posibilidad mensurable o
previsible de pérdida, lesión, desventaja, peligro (incluido el inevitable o
inminente) o destrucción. Para una organización de atención sanitaria el riesgo
puede radicar, por ejemplo, en la responsabilidad jurídica general o
profesional o en daños a bienes materiales.
6.
Probabilidad de
que suceda algo que tendrá un impacto en los individuos y/o las organizaciones.
Se mide en términos de probabilidad y consecuencia.
7.
Probabilidad de
peligro, pérdida o lesión en el sistema sanitario.
8. Posibilidad/probabilidad de que se produzca o
se repita un evento, multiplicado por la gravedad de este.
9. Probabilidad de que ocurra un incidente.
RIESGO
QUIRÚRGICO
Probabilidad de un resultado adverso y de muerte
asociados a la cirugía y la anestesia. Las decisiones de llevar adelante una
intervención quirúrgica se basan en razones de riesgo y beneficio
conceptualizadas que sólo pueden ser exactas cuando se aplican a grupos de
pacientes comparables sometidos a procedimientos similares. Los riesgos pueden
clasificarse como relacionados con el paciente, con el procedimiento, con el
proveedor o con el anestésico. El estado general del paciente puede evaluarse y
puntuarse mediante la Escala de Estado Físico de la American Society of
Anesthesiologists (ASA-PSS), que se correlaciona con el resultado quirúrgico,
aunque no se elaboró originalmente como predictor del riesgo.
RIESGO
TOLERABLE
Riesgo que se acepta en un contexto determinado
basándose en los valores sociales vigentes.
SEGURIDAD Definición
1. Grado en el que se reducen el riesgo de una
intervención [...] y el riesgo en el entorno asistencial para el paciente y
para otras personas, incluidos los profesionales de la atención sanitaria.
2. El hecho de estar a salvo de sufrir o de causar
lesiones, daños o pérdidas; se consideran seguros las actividades o los
elementos del entorno cuyo uso y eliminación entrañe unos riesgos juzgados
aceptables.
3. El hecho de estar a salvo de riesgos inaceptables.
4. El hecho de estar a salvo de lesiones accidentales.1
véase también
5. Estado en el que el riesgo se ha reducido hasta un
nivel aceptable.
6. El hecho de estar a salvo de peligros.
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
1.
Evitación,
prevención y mejora de los resultados adversos o lesiones derivados de procesos
de atención sanitaria. Esos eventos comprenden «errores», «desvíos» y
«accidentes». La seguridad surge de la interacción entre los componentes del
sistema; no reside en una persona, un dispositivo o un departamento. Mejorar la
seguridad depende de que se aprenda cómo emerge esta de las interacciones entre
los componentes. La seguridad del paciente es un subconjunto de la calidad de
la atención sanitaria.
2.
El hecho de estar
a salvo de lesiones accidentales; velar por la seguridad del paciente supone
instaurar sistemas y procesos operacionales que reduzcan al mínimo la
probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando
ocurran.
3.
Acciones emprendidas
por individuos y organizaciones para proteger a los receptores de atención
sanitaria de verse perjudicados por los efectos de los servicios que la
prestan.
4.
El hecho de estar
a salvo de lesiones accidentales en el curso de la atención médica; actividades
dirigidas a evitar, prevenir o corregir resultados adversos que pueden
derivarse de la prestación de atención sanitaria.
5.
Identificación,
análisis y gestión de los riesgos e incidentes relacionados con los pacientes
con el propósito de mejorar la seguridad de la asistencia que se les presta y
reducir al mínimo los daños que puedan sufrir.
6. Reducción y atenuación de las acciones peligrosas
dentro del sistema de atención sanitaria, y aplicación de las mejores prácticas
que han demostrado ofrecer resultados óptimos para el paciente.
7. Prevención y atenuación del daño a los pacientes.
8.
El hecho de que
un paciente esté a salvo de daños innecesarios o potenciales asociados a la
atención sanitaria.
RECOMENDACIONES
PUNTUALES PARA PREVENIR EN PROBLEMAS MÉDICO LEGALES
Decálogo de Recomendaciones para la asesoría y defensa
1.- Una medida fundamental lo constituye la aplicación del derecho de acceso a la historia clínica. Ante la negativa proveerse de copia de la historia clínica. ¿Cómo? Solicítela por escrito.
2.- Si se prevé una mala práctica se debe contar con la historia clínica (fotocopia u original).
3.- El consentimiento informado debe ser jurídicamente válido.
4.- No se debe alterar maliciosamente el contenido de la historia clínica. Genera el delito contra la fe pública.
5.- Saber de antemano que en el proceso el profesional de salud debe demostrar con pruebas su diligencia. La mejor prueba es una historia clínica adecuada.
6.- No se exige que el paciente demuestre cómo se produjo la mala práctica médica, lo que debe resultar del proceso de investigación.
7.- Analizar el caso entre el médico y un abogado conjuntamente aplicando los conocimientos del Derecho Médico.
8.- La conciliación de la reparación (indemnización) civil puede significar ahorro de tiempo y dinero.
9.- Verificar si el profesional médico cuenta con registro de especialista y si está habilitado. De igual modo verificar si el Profesional Abogado se encuentra habilitado.
10.- Considerar los datos estadísticos de casos por los que hay mayores reclamos.
o
SISTEMA DE GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
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Introducción
Todos los pacientes pero especialmente
aquellos que se encuentran en situación de procesos y procedimientos médicos
que implican algún grado de riesgo son vulnerables de padecer complicaciones
como consecuencia del necesario procedimiento para la recuperación de la salud.
El solo hecho de sufrir una merma en sus capacidades individuales por el
padecimiento aumenta su vulnerabilidad, centrándose por ello la mayor
responsabilidad de su cuidado en los servidores profesionales. Es por ello que
las organizaciones sanitarias han comenzado a prestar especial atención a la
seguridad de sus procedimientos y estructuras asistenciales, así como a la
identificación de incidentes, efectos adversos, sus consecuencias y
posibilidades de mejora.
Los usuarios de los sistemas
sanitarios si bien es verdad que muchos de ellos desconocen este derecho a la
seguridad durante su atención, también es verdad que son cada vez más
conscientes de la necesidad de un entorno seguro y solicitan ser agentes
activos de su salud. Como parte de esta necesidad el sistema de salud viene
realizando los esfuerzos para la implementación del Sistema de Gestión de
Riesgos para la Mejora de la Seguridad del Paciente lo que va redundar en la
mejor protección de su derecho a una atención de calidad.
Los diversos procedimientos y actos
médicos son cada vez más tecnificados pero a la vez más complejos, muy
especializados y con el inherente incremento de los riesgos potenciales y
complicaciones ante las nuevas técnicas. A pesar de los esfuerzos por implantar
una medicina basada en la evidencia médica científica, sigue existiendo una
gran variabilidad en las prácticas asistenciales, variabilidad incluso
inexactitudes específicas en los diversos ámbitos de las especialidades
médicas.
Cada día se refuerzan los conceptos
del ejercicio de la medicina basada en evidencias perno no va paralelo con el
refuerzo de las actividades médicas basadas en las responsabilidades en sus
diversos niveles. Por un lado está como ya estudiamos la responsabilidad de los
pacientes en respetar, cumplir las indicaciones médicas y conocer sus derechos.
Por otro lado está la responsabilidad del profesional de la salud colectiva por
los trabajos en equipo e individual según el caso. También se debe tener en
prioritaria consideración la responsabilidad de las instituciones de salud en
sus diversas áreas donde incluso le asiste una responsabilidad exclusiva en
caso de un evento médico adverso. Es por ello que la primera responsabilidad en
la implementación del sistema de seguridad del paciente corresponde a la
Institución de Salud.
Todos sabemos que la seguridad del paciente es un elemento
fundamental y prioritario de la calidad. Los errores y la falta de calidad
redundan en perjuicios para usuarios, para los profesionales y para las instituciones
lo aumentan los gastos sanitarios. La mayoría de estos errores se relacionan
con el entorno asistencial, por lo que es necesario ir más allá de un modelo
centrado en la depuración de la responsabilidad individual personal y la
negligencia individual. Es la organización en su conjunto la que requiere
supervisada, evaluada, controlada y en donde deben implementarse los sistemas
de mejora.
Los procedimientos médicos
hospitalarios relacionados con la enfermedad mental grave requiere especial atención
en cuanto a la seguridad de sus actos médicos, procesos y estructuras
asistenciales. Podemos considerar a las unidades de hospitalización entornos de
riesgo, ya que atienden a pacientes vulnerables con diversos grados de riesgo y
la precipitación de complicaciones con la consiguiente quiebra de derechos
según el caso.
Sistema de seguridad del paciente en los hospitales
El Lineamiento de Política del Sector
Salud en el marco del proceso de
reforma contempla la protección del
usuario mediante el mejoramiento de los procesos que brinden seguridad del
paciente, calidad de la atención, efectividad de la prestación y sobre todo de
manera prioritaria la protección de los riesgos mediante acciones de promoción
de la salud y Gestión de los riesgos. Destacando determinadas áreas de
intervención a corto plazo que son perfectamente aplicables en los diversos
ámbitos y procedimientos de salud, como la puesta en marcha de programas de
gestión de riesgos sanitarios, incentivar actividades de mejora de seguridad
del paciente con participación de profesionales, incorporar indicadores sobre
seguridad del paciente, fomentar sesiones críticas de los servicios
asistenciales sobre resultados adversos, información sobre áreas y factores de
riesgo a profesionales y pacientes, formación de grupos de análisis de
problemas de seguridad del paciente en cada centro, financiar e incentivar la
formación en seguridad del paciente del personal sanitario.
Para conseguir estos objetivos debemos
insistir desde el principio en la necesidad primordial de construir una cultura
de seguridad del paciente en el conjunto de la organización sanitaria. Los
cambios culturales son tan complejos como necesarios para implantar
procedimientos de seguridad del paciente en la práctica asistencial cotidiana.
La seguridad del paciente es una tarea y un reto del conjunto de la
organización que, en última instancia, es gestionada por los equipos
multidisciplinares que trabajan en los dispositivos sanitarios. La cohesión del
equipo y la capacidad de liderazgo local son las piezas claves en la prevención
de riesgos y en la reducción de las secuelas de los potenciales incidentes. Los
equipos deben aplicar herramientas que les permitan conocer los factores y
situaciones de riesgo (Mapas de riesgos) y participar en el establecimiento de
estrategias de intervención en seguridad del paciente.
Cultura
de la Seguridad
Son notables los esfuerzos realizados
por la Organización Mundial de la Salud para lograr las definiciones de los
términos mediante Clasificación Internacional de la Seguridad del Paciente lo
que permite el uso de una taxonomía
aproximadamente consensuada y permita hablar un mismo idioma internacional
cuando se trata de implementar el
sistema de seguridad del paciente.
Así por ejemplo la Seguridad del paciente significa:
ausencia de lesiones o de complicaciones evitables (o riesgo mínimo
irreductible de los mismos), producida o potencial, como consecuencia de la
atención recibida a los problemas de salud. El Evento o suceso adverso significa: Suceso no deseado e
imprevisto que tiene consecuencias negativas, perdurables o no, para el
paciente o la propia institución sanitaria, como consecuencia de la atención
sanitaria. Los eventos adversos pueden ser evitables o inevitables. Los sucesos
adversos que realmente provocan daño son definidos como efectos adversos.
Ejemplos: caídas de pacientes hospitalizados, complicaciones secundarias a la
aplicación de la contención mecánica, suicidio en el medio hospitalario.
También se conoce como efecto adverso a la lesión, daño, incapacidad,
prolongación de la estancia hospitalaria o muerte relacionada con el proceso
asistencial más que por la condición médica o enfermedad subyacente del
paciente. Se llama incidente de
seguridad del paciente a aquel acontecimiento o situación que potencialmente
podría haber causado daño pero que no lo ha hecho a causa de la presencia de
una barrera de seguridad del paciente que lo ha impedido o por casualidad. Son
también llamados “casi errores”, situaciones al límite del error, error
potencial. Factor contribuyente: circunstancia o acción que ha desempeñado un
papel en el origen o la evolución de un evento adverso o que actúa como factor
de riesgo para que éste se produzca. Pueden relacionarse con factores externos
a la organización sanitaria, con la propia organización sanitaria (fallos del
sistema), con el personal sanitario (error humano) o con el paciente. Error:
acción fallida que no se realiza tal como se planificó. Evento centinela:
acontecimiento inesperado que tiene como resultado la muerte o daños físicos o
psicológicos graves o el riesgo de que se produzcan. Impacto: resultado o
efectos del error o de los fallos del sistema referidos a la lesión producida
al paciente. Los resultados o daños para el paciente pueden dividirse en
enfermedad o su complicación, lesión, sufrimiento o discapacidad. Prevención y
planes de contingencia: medidas tomadas o propuestas para reducir la incidencia
y los efectos de los eventos adversos o para mejorar su detección precoz.
Elementos de la cultura de seguridad
Algunos
elementos básicos de la cultura de seguridad del paciente que debe impregnar a
toda la organización sanitaria que asume un enfoque sistémico en la gestión de
riesgos son:
- Reconocer errores, aprender de ellos y actuar para
mejorar.
- Compartir información sobre eventos adversos.
- Entender que los errores están relacionados
principalmente con el sistema en el que se trabaja (situación, estructura
y funcionalidad de la organización).
- Promover la comunicación de efectos adversos.
- Detectar precozmente el efecto adverso, analizar
causas y diseñar planes de actuación para prevenir su recurrencia.
- Entender que la seguridad del paciente debe
formar parte de las estrategias, objetivos y líneas de trabajo.
- Asumir un enfoque no punitivo, constructivo,
dirigido especialmente a propiciar cambios en el sistema de trabajo.
- La cultura de seguridad del paciente, frente a
una cultura punitiva, reactiva, autoritaria, promulga una actitud
proactiva en el contexto del trabajo en equipo, donde sea posible la
comunicación y el intercambio de ideas, y donde la atención se dirija
claramente al paciente. En vez de focalizarse en el potencial causante y
culpable del error, se centra en el sistema y sus condiciones latentes
analizando las causas que subyacen en el error buscando una oportunidad de
aprendizaje.
Pasos para la seguridad del paciente
Se identifican
siete pasos fundamentales que son:
1. Construir
una cultura de seguridad.
2. Fomentar el
liderazgo del equipo de personas.
3. Integrar las
tareas de gestión de riesgos en la práctica cotidiana.
4. Promover la
información de eventos adversos.
5. Involucrar y
comunicarse con los usuarios y los ciudadanos.
6. Aprender y
compartir lecciones de seguridad.
7. Implementar
soluciones para prevenir daños.
El error como fuente de aprendizaje
Errar es
humano, pero este hecho no justifica el ocultamiento del error o la resistencia
a un análisis que permita aprender de la experiencia. Aprender de la
experiencia requiere un cambio de cultura de seguridad del paciente en la
organización y en sus profesionales. En la práctica asistencial podríamos
entender el error como un acto incorrecto, por comisión u omisión, en la
práctica de los profesionales sanitarios, que puede contribuir a la aparición
de un evento adverso.
El error humano
se ve condicionado por factores personales (desconocimiento, impericia,
cansancio, sobreestimación de la capacidad propia, no considerar la necesidad
de ayuda cuando es preciso, desmotivación...) y sistémicos (carga asistencial,
condiciones laborales, ausencia de instrucciones o planes funcionales, falta de
recursos o inadecuación de éstos, complejidad de las prácticas...). Con
frecuencia se distinguen los errores relacionados con el conocimiento de los
errores de aplicación. Es habitual que los errores obedezcan a la falta de
atención, las conductas automatizadas rutinarias o los olvidos. Pero pueden
existir trasgresiones conscientes de las normas o procedimientos que impliquen
una desviación intencionada por considerarla más apropiada al caso. Un casi‐error o near miss es un incidente generado por un
error que no ha llegado a causar daño. Es una categoría poco precisa
pero de suma importancia, ya que pueden ser signos o avisos de situaciones que
comprometan la seguridad de los pacientes y por tanto una apreciable fuente de
aprendizaje.
Más allá de la
tradicional estrategia de nombrar, culpar, avergonzar como forma de gestionar
el error, es necesario un enfoque sistémico que tenga en cuenta los fallos
latentes en el entorno asistencial y de los procedimientos aplicados,
considerando además que la persona con una enfermedad es especialmente propensa
y susceptible a sufrir eventos adversos. Un error es una fuente de aprendizaje
y de potencial cambio en el sistema.
Estrategias para disminuir el error
Por tanto,
algunas estrategias consensuadas para la disminución de errores son:
Limitar las
horas de trabajo ininterrumpido para disminuir estrés y fatiga.
Adecuar el
entorno a las prácticas asistenciales.
Mejorar los
aspectos relacionados con la comunicación.
Asegurar la
formación continuada y aprendizaje supervisado.
Aumentar la
capacidad de autogestión y participación de los pacientes.
Establecer
manuales de organización funcional de los dispositivos.
Protocolizar
las prácticas y situaciones de riesgo.
Fomentar un
entorno de aprendizaje.
MODELO DE GESTIÓN DE RIESGOS
No existen
prácticas sanitarias que estén completamente libres de riesgo, por tanto es
necesario asumir como objetivo minimizar los riesgos inherentes a la
asistencia. En un contexto de tan alta complejidad asistencial y tal grado de
expectativas en la sociedad respecto a los resultados de las intervenciones
sanitarias, la seguridad del paciente no pude dejarse librada a intervenciones
dictadas por la fuerza de la costumbre, las buenas intenciones o la confianza
pasiva.
La preocupación
por la seguridad del paciente nos obliga a determinar cuáles son los
procedimientos más eficaces, eficientes y seguros, aceptables para los
pacientes y la sociedad, que vayan más allá de los hábitos, la intuición y las
costumbres (las creencias son el fin del conocimiento). Todo ello en un
contexto donde el paciente debe ser un sujeto activo en su proceso asistencial.
Existen
básicamente dos tipos de modelo de gestión de riesgo: los centrados en la
persona y los centrados en el sistema.
Un modelo de
gestión de riesgos centrado en la persona achacará los eventos adversos a
errores profesionales determinados por la falta de atención, la desmotivación,
olvidos, descuidos, actitudes negligentes o imprudentes. En ningún caso
centrará su análisis en los factores sistémicos. Es un modelo punitivo y de
aseguramiento, basado en las medidas disciplinarias, la caza de culpables,
amenazante, y que imposibilita la comunicación abierta y el conocimiento a
partir de la experiencia. Es obvio que el factor humano es importante y que por
muchas medidas de seguridad del paciente que establezca el sistema finalmente
será el sujeto individual el que ejecute la acción última. Pero la gestión de
riesgos no puede centrarse en el error humano, sino en los sistemas en los que
los eventos adversos se producen.
Actualmente se
considera esencial establecer como marco de análisis del riesgo los modelos de
gestión de riesgos centrados en el sistema. El modelo se basa en las siguientes
ideas:
- Errar es humano, el error posible.
- El error es consecuencia de una serie de
múltiples factores asociados.
- El origen de los eventos adversos está en la
interacción de factores sistémicos.
- El sistema ha de dotarse de barreras que protejan
a los usuarios de la aparición de eventos adversos.
- Ante el error lo importante es analizar cómo y
por qué fallaron las defensas, no perseguir y castigar a los culpables.
En este sentido
es ilustrativo el modelo de queso suizo de James Reason, que presenta las
barreras del sistema sanitario como lonchas de queso que procuran reducir los
riesgos de aparición de eventos adversos, mientras que los agujeros del queso
representan los fallos en estas barreras. El alineamiento simultáneo de fallos
en dichas barreras daría como consecuencia el evento adverso. Estos fallos del
sistema son estados latentes que condicionan la aparición de eventos adversos.
Se definen así los conceptos de “condición latente” y de “error activo”.
Condición
latente: problemas relacionados con el diseño de la organización, mantenimiento
o formación, existentes previamente a la producción del evento adverso (presión
en el tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, falta de
experiencia...). Pueden existir condiciones relacionadas con el proceso
asistencial, el equipamiento, factores ambientales, de gestión de la
información, liderazgo, supervisión y otros.
Error activo:
Actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o
con el sistema (lapsus, equivocaciones, incumplimiento de procedimientos,
imprudencia, negligencia...). Las condiciones latentes predisponen a la
ocurrencia de un mayor o menor número de errores activos.
PLAN DE LA
CALIDAD
El Plan de la
Gestión de la Calidad para la mejora de la protección del paciente hace
referencia a la mejora de la seguridad de los pacientes atendidos en los
centros sanitarios. La estrategia se desglosa en los siguientes grandes grandes
objetivos, que llevan aparejados acciones de mejora:
1. Promover y
desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los
profesionales en cualquier nivel de atención sanitaria.
2. Diseñar y
establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados con la
seguridad del paciente.
3. Implantar a
través de convenios con las Comunidades Autónomas proyectos que impulsen y evalúen
prácticas seguras en ocho áreas específicas:
a. Prevenir los
Efectos Adversos de la anestesia en cirugía electiva.
b. Prevenir
fractura de caderas en pacientes postquirúrgicos.
c. Prevenir
úlceras por presión en pacientes en riesgo.
d. Prevenir el
tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes
sometidos a cirugía.
e. Prevenir la
infección nosocomial y las infecciones quirúrgicas.
f. Prevenir la
cirugía en lugar erróneo.
g. Prevenir los
errores debido a medicación.
h. Asegurar la
implantación y correcta aplicación del consentimiento informado así como el
cumplimiento de las últimas voluntades de los pacientes
GESTIÓN DEL RIESGO
La actividad
sanitaria está basada en un proceso de toma de decisiones en el que se ven
involucrados distintos agentes a diferentes niveles de atención, desde la
macrogestión a las intervenciones clínicas directas.
Desde la
macrogestión deben articularse medidas que favorezcan:
- El uso de prácticas seguras basadas en la
evidencia.
- La implantación de una cultura de seguridad del
paciente y excelencia en un entorno no punitivo.
- La formación de los profesionales.
- El desarrollo de sistemas de información
sanitaria y de notificación que registren los eventos adversos.
- La reducción de las condiciones sistémicas que
faciliten la aparición de los eventos adversos.
De esta manera,
un elemento esencial en la gestión del riesgo es la mejora de las barreras
sistémicas dirigidas a evitar los eventos adversos. Para conseguirlo, es
necesario:
- Establecer sistemas de comunicación seguros entre
profesionales y entre éstos y los pacientes. Definir las necesidades de
recursos humanos, las funciones de los profesionales y los requerimientos
para acceder a cada puesto de trabajo.
- Supervisar las tareas complejas por profesionales
con experiencia.
- Automatizar y estandarizar procedimientos seguros
de diagnóstico y tratamiento.
PRIMER PASO:
PREVENCIÓN DEL RIESGO
El primer paso
en la gestión del riesgo es la prevención de sucesos adversos en su triple vertiente:
disminuir el riesgo de que aparezcan, abordarlos de forma precoz para minimizar
daños y evitar su reaparición reduciendo su impacto.
La prevención primaria implica desarrollar
estrategias para reducir la incidencia de eventos adversos, potenciando los
factores que mejoran la seguridad del paciente y reduciendo aquellos que
contribuyan a la aparición de errores. Algunas de las siguientes estrategias
son plenamente aplicables:
- Fomentar una cultura de seguridad del paciente en
la organización y formar a los profesionales. Erradicar los procedimientos
innecesarios o peligrosos no apoyados por la evidencia y de los que
existan alternativas más seguras.
- Aplicar la evidencia en la organización de la
asistencia y la elección de los métodos terapéuticos. Establecer alertas
clínicas y barreras de seguridad en el sistema.
- Realizar mapas de riesgos de los procesos más
prevalentes.
- Revisar las condiciones estructurales de las
unidades hospitalarias.
- Incorporar sistemas de identificación inequívoca
de pacientes.
La prevención secundaria procura minimizar
consecuencias negativas para el paciente y el sistema sanitario, mediante una
detección y abordaje precoces de los eventos adversos. Esto puede conseguirse a
través del establecimiento de sistemas de vigilancia y notificación, mejorando
los sistemas de comunicación entre profesionales y servicios sanitarios y
actuando de forma proactiva con los pacientes.
La prevención terciaria se enfrenta al
efecto adverso reduciendo sus consecuencias y procurando evitar su reaparición.
Tiene como base el análisis detallado y metodológicamente correcto del efecto
adverso y la comunicación honesta y veraz con el paciente que debe recibir una
atención individualizada del problema.
Ciclo de la gestión del riesgo
La gestión del
riesgo se sostiene en la actitud proactiva de las organizaciones sanitarias. Se
procurará identificar y analizar problemas de seguridad del paciente y sus
causas para desarrollar estrategias que los prevengan o reduzcan su impacto. Se
debe combinar esta actitud preventiva proactiva con una capacidad de
aprendizaje reactiva.
La gestión del
riesgo es una secuencia cíclica de fases que se asemejan a los ciclos de mejora
continua:
1. Análisis de
situación y contexto
Conocimiento de
la organización y su contexto, del servicio, actividades y usuarios. Permite
obtener información previa a la identificación de riesgos. Las herramientas
serán múltiples: definición estratégica basada en su misión/ visión / valores;
análisis DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades de la
organización o el servicio); comparación de buenas prácticas mediante
benchmarking; definición de un mapa de procesos asistenciales; establecimiento
de objetivos medibles a través de indicadores.
2.
Identificación de riesgos sanitarios
Requiere un análisis proactivo que permita la
identificación de riesgos potenciales o el establecimiento de mapas de riesgo.
Conviene recurrir a múltiples fuentes: expertos internos y externos,
documentos, informes, historias clínicas, encuestas, evaluación de protocolos,
reclamaciones, etc. Se puede recurrir a las aportaciones de grupos de mejora
utilizando lluvia de ideas, análisis de causas y efectos en diagrama de espina de
pescado por áreas implicadas o categorías de fallos (contexto organizativo,
servicio, usuarios, profesionales ‐factores individuales y de equipo‐, recursos y equipamientos, procesos, condiciones de trabajo, etc.) o técnicas de grupo nominal.
3. Análisis y evaluación de los riesgos
Análisis proactivo: mediante la metodología AMFE
(Análisis Modal de Fallos y Efectos), matrices de riesgo que valoren la
probabilidad de aparición de un EA y su impacto potencial, evaluación de
impacto económico, análisis proactivos de barreras del sistema.
Análisis
reactivo: Análisis de Causa Raíz, estudio de eventos adversos mediante diagrama
de espina de pescado, evaluación reactiva de barreras del sistema.
4.
Planificación de estrategias
Tras la
detección y análisis de los riesgos de nuestra organización o servicio es
necesario planificar estrategias, respuestas acordes al contexto, priorizadas
en función de su impacto y factibilidad. Además se establecerán planes de
contingencia para aquellos eventos adversos relevantes graves o de difícil
prevención que requieran respuestas eficaces y rápidas (complicaciones en
contención mecánica, efectos adversos de la medicación, fugas, etc.).
Áreas de
planificación potenciales: identificación inequívoca de pacientes a través de
pulseras, sistemas de comunicación entre profesionales, sistemas unidosis de
fármacos, doble verificación del proceso de preparación de
medicación,protocolización y supervisión de contención mecánica,
protocolización de riesgos de suicidio en las unidades hospitalarias,
protocolización de prevención de caídas o de úlceras de presión, etc.
5. Despliegue
de actuaciones y respuestas
Conseguir un
despliegue con éxito de las estrategias diseñadas depende de que hayamos
logrado la participación de todos los profesionales, que éstos se sientan
involucrados en la seguridad de los pacientes y que exista un sólido liderazgo
local. Sólo así implementaremos las respuestas ante contingencias acordadas,
existirá un clima adecuado de comunicación, supervisión y trabajo en equipo, se
colaborará en la habilitación de prácticas seguras y en la notificación de
eventos adversos.
Por otro lado,
la organización sanitaria ha de dotar a los profesionales de herramientas que
permitan una adecuada gestión de riesgos, respaldándolos a través de una
cultura organizativa no punitiva y participativa.
6.
Implementación, seguimiento y evaluación
La gestión de
la seguridad del paciente estaría ya en esta fase integrada en el trabajo
cotidiano de los profesionales en consonancia con la cultura de la
organización. Se realizaría un seguimiento de los riesgos a través de
indicadores incorporados a los cuadernos de mandos y contratos de gestión. El
servicio y la organización aprenderían de los errores, establecerían sistemas
de análisis y de evaluación y mejora continua.
7. Reanálisis
de situación
Se reinicia el
ciclo desde el primer punto.
HERRAMIENTAS
DEL PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS
El proceso de
gestión del riesgo se realiza a través de un conjunto de herramientas que
permiten realizar análisis proactivos y reactivos, priorizar riesgos y diseñar
medidas de mejora. Aportamos una breve introducción de dos herramientas básicas en la gestión de riesgos: el Análisis Modal
de Fallos y Efectos y el Análisis de Causa Raíz.
AMFE: ANÁLISIS
MODAL DE FALLOS Y EFECTOS ο Es una herramienta que nos permitirá identificar,
evaluar y definir estrategias de mejora frente a los posibles fallos del
proceso asistencial. Es fundamentalmente una herramienta preventiva y que
analiza con profundidad las causas latentes en el sistema. Se caracteriza por
ser un método de análisis proactivo, sistemático, participativo y que permite
la priorización. Las fases del AMFE son
las que muestra incluye: Seleccionar proceso de alto riesgo Creación equipo de
trabajo. Diagrama de procesos Análisis del riesgo Definir acciones de mejora.
Medidas de resultado de mejoras. Evaluar nuevo proceso. Tormenta de ideas
Ishikawa -De fallos para cada paso del proceso - De posibles efectos y causas
Puntuación: -Gravedad - Aparición - Detección - Índice Prioridad de Riesgos.
Requiere la
utilización de un Índice de Prioridad para cada Riesgo (IPR), que implica un
cálculo basado en la gravedad de los efectos adversos, su probabilidad de
ocurrencia y la capacidad de detección, realizado mediante tablas y matrices
específicas.
ACR: ANÁLISIS
DE CAUSA RAÍZ ο Técnica cualitativa, secuencial y estructurada, que se emplea
para descubrir los errores latentes que subyacen en un suceso centinela
ocurrido, con el fin último de aprender y prevenir la repetición de errores.
Entendemos como suceso centinela un acontecimiento inesperado que tiene como
resultado la muerte o daños físicos o psicológicos graves o el riesgo de que se
produzcan. Se centra en el proceso y el error latente, no en el error activo individual.
El ACR se desarrolla a través de la secuencia de etapas que se muestran en el
siguiente esquema: 1. Identificar los incidentes que deben investigarse 2.
Recopilar información 3. Elaborar un mapa de los hechos y desarrollo de
acontecimientos 4. Analizar la información 5. Estudiar barreras que pueden
prevenir daños 6. Desarrollo de propuesta de mejoras y plan de acción 7.
Informe final.
SISTEMA DE
NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Para el
análisis de los eventos adversos podemos utilizar distintos métodos:
retrospectivos, transversales y prospectivos. Los sistemas de notificación,
registro y aprendizaje son métodos retrospectivos destinados a conocer los
problemas más frecuentes de seguridad del paciente, para aprender de los
errores y prevenir su ocurrencia. Pueden registrar eventos adversos, incidentes
o casi‐errores y casos
centinela. No tienen una función epidemiológica, sino la
de implantar una fuente de información de especial valor por su capacidad de generar conocimiento. Pueden ser
sistemas voluntarios u obligatorios.
Características
generales que deben tener los Sistemas de Notificación, Registro y Aprendizaje:
confidencialidad, carácter no punitivo, orientación a los sistemas, agilidad en
su capacidad de análisis y respuesta y valoración técnica por expertos.
Los sistemas de
notificación, registro y aprendizaje presentan ventajas e inconvenientes:
Ventajas:
Estandarización de la taxonomía. Contribución a establecer una cultura de
seguridad del paciente entre los profesionales. Identificación de puntos
débiles. Identificación de barreras. Aproximación cuantitativa a la presencia
de EA. Favorecer ciclos de calidad y mejora continuas. Reducción de los costes
derivados de la no seguridad del paciente
Inconvenientes:
Aumenta la carga de trabajo. Miedo al castigo. La vergüenza o el
desprestigio entre los profesionales. Sesgos de información. Costes de
implementación y de sus déficits. Sesgos de declaración de EA.
Para que los
profesionales los perciban como útiles, confiables y sencillos, y que pueden
integrarse en la práctica asistencial cotidiana, es necesario un plan de
formación en seguridad del paciente y sistemas de notificación, la designación
de líderes locales que faciliten los procesos de implementación, generar los
cambios necesarios en el marco legal, asegurar la confidencialidad y el
anonimato y establecer mejoras perceptibles a resultas de los análisis
realizados.
