Desarrollo teórico del capítulo 4

CAPÍTULO 4

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE EXPEDIENTES JUDICIALES POR NEGLIGENCIA MÉDICA

o   ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE CASOS

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ANALISIS  CLÍNICO DE  UNA  NEGLIGENCIA MÉDICA

En el siguiente acto quirúrgico ha ocurrido una grave

                        Negligencia  ¿Puede descubrirlo usted?

INFORME OPERATORIO

TIPO DE ANESTESIA:  Epidural

MEDICACION ANESTESICA USADA: Bupibacaína

TIEMPO OPERATORIO: 40 minutos

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: Litiasis del tercio ureteral distal derecho.

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO : Confirmado

OPERACIÓN PROPUESTA: Ureterolitotomía derecha

OPERACIÓN REALIZADA: La propuesta.  

HALLAZGO OPERATORIO: Cálculo deleznable de aproximadamente 10 mm que se extrae fragmentado.  

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO (técnica)

1.- Paciente en posición decúbito dorsal, asepsia y antisepsia del área operatoria (merthiolate), del abdomen y genitales hasta parte superior de muslos. Colocación de campos estériles.

2.- Incisión de piel longitudinal suprapúbica infraumbilical. Disección del tejido celular subcutáneo hasta ubicar la aponeurosis de los músculos rectos, el que se perfora en la línea media con bisturí. Apertura de aponeurosis con tijera metzembaun. Separación de músculo recto subyacente a la aponeurosis mediante disección roma y cortante.

3.-  Desarrollo del espacio prevesical digitalmente. Colocación del separador de Gosset.

4.-  Movilización del peritoneo hacia adentro y arriba.

5.- Disección roma por la cara lateral derecha de la vejiga ayudado por los separadores maleables, ubicación de la arteria primitiva. Se continúa la disección cuidadosa hasta ubicar la estructura ureteral la cual se sigue hasta ubicar por

palpación el cálculo. Localizado el cálculo se coloca un clamp de Babcock por arriba y por debajo del cálculo a fin de evitar que se movilize. Fijado el cálculo se incide sobre el uréter con bisturí fino, exponiéndose el cálculo que es extraído fragmentado con pinza pequeña.

6.-  Cierre de la ureterotomía con catgut crómico 4/0. Se coloca tres puntos.

7.-  Colocación de dren penrose por contrabertura.

8.-  Revisión de hemostasia adecuada.

9.-  Cierre de pared abdominal por planos.

10.- Sangrado mínimo.

11.- Término de operación satisfactorio, paciente pasa a recuperación con funciones vitales estables.

   ¿Ya detectó en error? ¿Cuáles son sus posibilidades diagnósticas?

EVOLUCION DEL PACIENTE

48 horas después del acto quirúrgico, el paciente presenta repentinamente alza térmica, dolor abdominal difuso intenso, signos de reacción peritoneal, diagnosticándose cuadro de abdomen agudo quirúrgico. Se decide intervenirlo de emergencia para realizar una laparotomía exploratoria.

Como debía obtenerse autorización previa de los familiares, son informados de que hay la necesidad urgente de reoperar. Uno de los miembros de la familia preguntó puntualmente si tenía algo que ver la operación realizada o es que se había presentado alguna complicación. Por respuesta se les dijo, que la operación había sido bien realizada y que no tenía nada que ver, que estaba haciendo un cuadro abdominal distinto, posiblemente una apendicitis.

¿QUÉ HABIA SUCEDIDO?

Se procedió con la laparotomía exploradora, con participación del cirujano general y el cirujano de la primera operación, se encontró apendicitis perforada con peritonitis. Se encontró también los tres puntos de catgut crómico en el apéndice y se realizó apendicectomía el mismo que contenía fecalitos en su interior. Luego de un lavado peritoneal prolijo se dejó amplio drenaje.

La evolución del paciente fue adecuada y los familiares fueron informados que su paciente había hecho cuadro de peritonitis por apendicitis aguda perforada, jamás fueron informados del error.

El paciente acudió después a sus controles, refiriendo siempre un dolor soportable, a veces de moderada intensidad en la zona de la primera operación, al nivel de la fosa ilíaca derecha irradiado al escroto de ese lado. Seis meses después solicita un control radiográfico por la persistencia de las molestias. En la placa radiográfica se pudo detectar una imagen radiopaca a nivel del uréter distal derecho. Dice el paciente: “Que prácticamente se encuentra en el mismo lugar del cálculo anterior”. El médico le responde: “Efectivamente, es usted un paciente formador de cálculos, por lo que ha vuelto a formar un nuevo cálculo en le mismo lugar, tenemos que volver a operarlo”.

El paciente consintió la nueva operación, esta vez con la diligencia necesaria, extrayéndose el cálculo de 10 mm de diámetro y con evolución postoperatoria satisfactoria.

Pensamiento: decía un colega de gran experiencia que nuestros secretos médicos aunque sea requerido por mandato judicial, jamás podrán ser revelados a la luz de los acontecimientos a pesar de las auditorías más inquisidoras. Porque los secretos como en el presente caso, no se anotan en los reportes, simplemente porque ni el mismo médico se ha dado cuenta del error que ha cometido.

Sin embargo, el error crucial podrá ser negado por siempre, pero el análisis del informe operatorio del presente caso sí permite descubrir una omisión técnica, un procedimiento omitido, que de haberse realizado hubiera evitado la negligencia y las consecuencias. Es el siguiente: En el numeral 5, antes de colocar los puntos de catgut crómico, debe establecerse la permeabilidad ureteral y la presencia del flujo urinario mediante la introducción de un catéter ureteral en el interior de la vejiga y en el interior de la pelvis renal, irrigando continuamente mientras se lo retira. Sólo después de este procedimiento se procederá con la sutura. La sola omisión de este procedimiento, aunque no hubiera consecuencias, es tipificada como una técnica quirúrgica inadecuada.

ANALISIS CLÍNICO DE OTRA NEGLIGENCIA

En el siguiente acto quirúrgico ha ocurrido una grave negligencia

Dos accidentes que derivaron en una Mala Práctica Médica

¿Puede descubrirlo usted?

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

                                          INFORME  OPERATORIO

TIPO DE ANESTESIA: General

TIEMPO OPERATORIO: 1 hora 40 minutos

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: Fibroma uterino

OPERACIÓN PROPUESTA: Histerectomía abdominal

OPERACIÓN REALIZADA: La propuesta

HALLAZGOS OPERATORIOS: Miomatosis

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO (técnica)

1.- Asepsia  del abdomen y genitales. Colocación de sonda vesical.

2.- Bajo anestesia: Incisión mediana infraumbilical.              

3.-Buena exposición del campo operatorio con posición de Trendelemburg    moderado y uso de separador de Balfour.                                                                         

4.- Se sostiene firmemente el cuerpo uterino hacia arriba mediante una pinza de Museaux.

5.- Pinzamiento, sección y doble ligadura de los ligamentos redondos, a uno y otro lado.

6.- Sección del repliegue peritoneo vésico-uterino y rechazo de la vejiga hasta por debajo del cuello uterino.

7.- Pinzamiento, sección y ligadura de los infundíbulos-pélvicos del conjunto de trompa y ligamento útero-ovárico, extirpándose un anexo, el derecho.

8.- Pinzamiento, sección y ligadura de los ligamentos útero-sacros y disección de la hoja posterior del ligamento ancho y decolamiento del peritoneo en su parte central, por debajo del cuello uterino y a los lados, hasta exponer claramente los vasos uterinos.

9.- Pinzamiento, sección y ligadura de  los vasos uterinos, a uno y otro lado.

10.- Pinzamiento, sección y ligadura de los ligamentos de Mackenrodt, hasta el límite del cuello uterino.

11.- Apertura de la vagina en su parte anterior, cortando alrededor del cuello, colocando pinzas en los ángulos, en la pared anterior y posterior de la vagina.

12.- Sutura de los ángulos de la vagina con puntos de catgut crómico 0, en forma de “8” incluyendo parte del ligamento de Mackenrodt. Sutura del  resto de la vagina con puntos separados, sin dejar drenaje.

13.- Fijación por sutura de los ligamentos redondos a la cúpula vaginal.

14.- Revisión de la hemostasia y peritonización, mediante surget cruzado, empleando catgut crómico 0. 

15.- Cierre del abdomen.

16.- Término satisfactorio, paciente pasa a recuperación con funciones vitales estables.

EVOLUCION DE  LA  PACIENTE

La evolución fue satisfactoria hasta el octavo día en que se retiró la sonda Foley. En el noveno día después de la operación presentó alza térmica que fue controlado con antipiréticos y antibióticos. También se constató pérdida de orina en forma insensible por vía vaginal. Por lo que se volvió a colocar sonda Foley para permitir el cierre de una posible fístula vésico-vaginal. La fiebre no se repitió y fue dada de alta con sonda. Veinte días después presentó dolor lumbar derecho de moderada intensidad que calmaba con los analgésicos.

Después de dos meses continuaba con la incontinencia urinaria total y el dolor lumbar derecho. El esposo de la paciente al encontrarla en estado de desesperación, procedió a realizar denuncia contra el médico ante el hospital y la Defensoría del Pueblo, por mala práctica médica, exigiendo investigación, sanción e indemnización. Los daños causados eran evidentes, había daño moral y psíquico invalorables, la paciente no  podía salir de la casa, ni siquiera ir a la tienda, porque el escape de orina se lo impedía. Refería la paciente que “antes de estar así, mejor me hubiera muerto en  la operación” y pensaba que “toda la vida tendré que sufrir así”. El dolor lumbar persistente la sumía más en su depresión, agravado porque el médico sustentaba que la complicación no se debía a su responsabilidad, ya que había seguido todos los pasos técnicos exigidos en la operación.

Efectivamente, como se puede desprender del análisis minucioso del procedimiento quirúrgico realizado que consistió en la histerectomía abdominal total extrafascial, se ha seguido todos los pasos técnicos, por lo que era correcta y no se podía atribuir responsabilidades por falla en la operación.

¿QUÉ SUCEDIÓ ENTONCES?

Habiendo la familia presentado queja ante la Defensoría del Pueblo, un abogado en calidad de comisionado, se presentó ante el director del hospital con el objeto de intermediar por el reclamo presentado. Planteó que si la institución reconocía o no, responsabilidad ante la evidente consecuencia del mal estado de salud y supuesta mala práctica médica.

El médico que realizó la operación  se obstinó en argumentar que había seguido los pasos de una técnica correcta y que la consecuencia podía deberse a una infección independiente del acto quirúrgico. El abogado de la Defensoría del Pueblo puntualmente preguntó, del porqué del dolor lumbar persistente después de la operación, como si se habían hecho los controles necesarios. No hubo respuesta satisfactoria. Se procedió a realizar un documento de mediación para que la institución y el cirujano asuman un mayor interés en un diagnóstico preciso y de ser posible realizar la reparación del daño causado, aunque la técnica haya sido oportunamente correcta, sin perjuicio de las acciones penal y civil a que tiene derecho el paciente. Firmado el acta de compromiso terminó la reunión.

Al día siguiente se realizó a la paciente una urografía excretora, en el que se encontró signos de estenosis ureteral distal derecha, con funcionalismo renal bilateral conservado, ureterohidronefrosis derecha. Se realizó una cistoscopía confirmándose una marcada fístula vésico vaginal retrotrigonal de aproximadamente 2 cm de diámetro. Con estos diagnósticos se programó para una cura quirúrgica de la fístula vésico-vaginal y posible reimplante ureteral derecha.

Se procede a la intervención quirúrgica: luego de aperturar vejiga, se explora con catéter ureteral la permeabilidad de los uréteres. El lado izquierdo es permeable. En el uréter derecho hay un stop a 7 centímetros. Ubicado el uréter derecho por fuera de la vejiga, se encontró puntos de seda que comprimía dicho uréter, del que fue liberado. Introducido nuevamente el catéter ureteral se constata permeabilidad. La fístula vésico-vaginal fue reparada mediante la técnica transvesical.

Después de esta operación reparadora, la evolución de la paciente fue satisfactoria, ya no volvió a perder orina, la micción era adecuada, el dolor lumbar cedió. Un control urográfico después de tres meses de la operación muestra uréteres permeables con regresión de la ureterohidronefrosis. La familia, la paciente y el médico en vista de los resultados satisfactorios llegaron a una venturosa transacción.

EL CONGRESO PERUANO INVESTIGA

GRAVE NEGLIGENCIA MÉDICA

La siguiente lectura constituye un buen ejemplo de cómo se debe realizar una investigación en un caso de negligencia médica grave. Se llega a delimitar puntualmente la responsabilidad, se delimita el daño, la relación causal, se determina la responsabilidad solidaria y propone mediante el análisis jurídico la indemnización considerando el lucro cesante y el daño emergente... en suma una interesantísima lectura... que pongo a su disposición.

Comisión de Fiscalización y Contraloría del Congreso de la República 2003-2004
Av. Abancay 1ra Cdra. S/N con Andahuaylas a espalda del Congreso de la República Lima  Telefax: 311 7789 311 7788

DENUNCIA Nº 136 (04-05)

INFORME SOBRE LA PRESUNTA RESPONSABILIDAD CIVIL COMO

CONSECUENCIA DE LA OPERACIÓN QUIRÚRGICA REALIZADA POR EL DOCTOR V. V. A. AL PACIENTE J. A. V.

I.- DE LA DENUNCIA Y SUS ANTECEDENTES

1. Con Fecha 16 de setiembre en la sesión descentralizada realizada en la ciudad de Chiclayo de la Comisión de Fiscalización y Contraloría, recibió la denuncia de la esposa del señor J A V, manifestando que se le habían realizado una mala praxis médica por el Doctor V V A, razón por la cual lo consideraba responsable del estado clínico actual de su esposo.

2. Iniciada las investigaciones, se recibió la respuesta de EsSalud el 13 de enero 2005, con Carta Nº 029-GM-RAL-ESSALUD-2005, la Gerencia Médica de la Red Asistencia Lambayeque, remite Informe Médico Nº 048-J-S-NEF-HNAAA, emitido por el doctor Abelardo González Duarte, médico del servicio de NEFROLOGÍA, el mismo que refiere lo siguiente: El paciente ingresa a un Programa de Hemodiálisis Crónica, 3 veces por semana. El paciente es preparado como receptor de TRASPLANTE RENAL, de donante vivo (hermano).  El 01 de octubre de 1997 se realiza el trasplante renal. La evolución se realiza sin mayores problemas. Le dan de alta el 14 de octubre de 1997.

Luego de dado de alta:

- Desde los 30 días presenta dilatación moderada de la pelvis renal con uréter corto.

- Junio 1998, se determina rechazo y compresión de uréter.

- 20 de agosto 1998, se realiza punción y aspiración.

- Octubre 1998, se realiza en 5 ocasiones, punción y aspiración.

- Se conserva la función renal.

El 03 de noviembre de 2001, el señor J A V ingresó al Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, por complicaciones presentadas al riñón trasplantado, debido a la acumulación de líquido linfático en una formación quística, lo que era tratado por Nefrología a través de punciones.

Realizados los exámenes previos, se determinó que el paciente presentaba Disfunción Renal Crónica, por lo que se programó la OPERACIÓN DE MARZUPIALIZACIÓN DE QUISTE PIÉLICO CON DRENAJE (drenaje de linfocele y extracción). La operación se realiza el 07 de noviembre de 2001.

Antes de esta operación, el riñón producía normalmente orina. Antes de la operación, el uréter no presentaba obstrucción. A efectos de drenar el linfocel, el doctor Luna Victoria Amaya hace una abertura en la formación quística. Para cerrar la abertura, el doctor V V A realizó cuatro puntos cardinales con nylon 2/0. Hasta ese momento, no hay presencia de fluidos.

El 07 de noviembre de 2001, ingresa a una nueva intervención quirúrgica, cuyo diagnóstico post-operatorio fue el siguiente: Injuria urétero piélica del riñón trasplantado. Se coloca catéter ureteral.

Desde el 08 de noviembre 2001, el paciente presentó ANURIA (ausencia de orina). Realizando interconsultas, se determinó que la razón del cuadro era la LIGADURA DE URÉTER DEL RIÑÓN TRASPLANDO (se había ligado el uréter con cuatro puntos de sutura.  El cuadro de Anuria se prolongó hasta el 23 de noviembre de 2001, fecha en la que se realiza una NEFROSTOMIA, permitiéndose la evacuación de orina vía catéter. Ello demostró que el riñón producía orina, que no podía ser evacuada por la ligadura de uréter. Se determinó que el riñón producía orina y que el uréter se encontraba ligado, lo que no permitía el paso de la orina del riñón a la vejiga. A pesar de este cuadro, no se procedió a programar una intervención quirúrgica a fin de corregir el defecto. En ese sentido, existe co-responsabilidad entre los departamentos de NEFROLOGÍA Y UROLOGIA, por no disponer acciones para evitar agravar el daño ocasionado por la intervención del doctor VVA.

Al respecto, tenemos:

NEFROLOGÍA: cuando el paciente se encontraba en este servicio (con anterioridad al 01 de diciembre de 2001), se realizó el diagnóstico de Urografía en el que se determina la causa de la lesión (que existía una ligadura en el uréter).

UROLOGÍA: conoció el diagnóstico de Urografía el 01 de diciembre de 2001. Si oportunamente se intervenía correctivamente al paciente, no se habría acentuado el proceso de infección y reacción fibroesclerosa, que ocasionó la pérdida del uréter y daños severos al riñón.

El 26 de noviembre de 2001, se realiza una prueba de Urografía Anterógrada, la que determina que la orina no evacuaba por el uréter, ya que el mismo estaba ligado. El 08 de enero de 2002, se preparó una intervención quirúrgica a cargo de Urología, operación a cargo del doctor A H M. El diagnóstico pre operatorio indicaba daños irreparables: el uréter estaba necrosado y el riñón se encontraba con complicaciones que determinaban que a corto plazo debía ser extirpado.

El objetivo de la operación era corregir la obstrucción que presentaba el paciente. En la operación se halló la siguiente situación: segmento proximal de uréter englobado, dentro de material de sutura Nylon y otros 2 puntos a 2 y 3 cms por debajo. El utéter se hallaba ligado, por puntos de sutura de nylon, lo cual impedía el paso de orina. El uréter se hallaba inutilizado y el riñón gravemente comprometido, la ligadura generó una reacción infecciosa. Se determinó daño severo del riñón y de la vejiga. Ante dicha situación, se propuso a la esposa extirpar el riñón, lo cual no fue aceptado.

Se le colocó una sonda, para evacuar la orina. Los exámenes posteriores a la anterior intervención determinaron que en el futuro será necesario retirar el riñón, para lo que tendrá que ingresar nuevamente a la lista de pacientes en espera de trasplante.

Finalmente, se tiene pérdida del uréter y daño severo al riñón trasplantado. Al respecto, es difícil encontrar un riñón compatible con su tipo sanguíneo (B+). Existe responsabilidad del Hospital en donde se intervino al paciente, ya que el mismo conoció que al recurrente se le había practicado una operación de trasplante de riñón, que el único riñón operativo era el trasplantado.

El paciente era asistente de la empresa CASSINELLI SANTAMARIA. Su actual estado de salud le impide seguir trabajando, el menor esfuerzo físico le provoca sofocación y cansancio, necesitando reposo permanente. Presenta un cuadro de depresión psicológica, desde la fecha de hospitalización, que se aprecia en los informes de psiquiatría.

3. De la documentación recibida se ha determinado que en Abril de 2002, JAV interpuso demanda de INDEMINIZACION POR DAÑOS Y PERJUICIOS, por el daño causado al HABERSE INUTILIZADO ORGANOS VITALES, A CONSECUENCIA DE LA INTERVENCIÓN PRACTICADA POR EL DOCTOR VVA. Quien solicita se le pague la suma de US$ 100,000 dólares americanos, por los siguientes conceptos:

Daños patrimoniales: daño emergente y lucro cesante, consistente en no poder trabajar en las labores realizadas hasta antes de la intervención, y la dificultad de conseguir un nuevo trabajo dada la situación en la que quedó luego de la operación.

Daños extrapatrimoniales: daño moral y daño personal, consistente en el sufrimiento de la familia, y el sufrimiento personal.

4. El 30 de diciembre de 2004, se emite el INFORME Nº 048-JS-NEF-HNAAAGRALA, del doctor AGD, Jefe del Servicio de Nefrología:

a) Diagnóstico post-operatorio de la intervención del 08 de enero 2002: En el INFORME DE OPERACIÓN se consignó que había daño en la región de uréter próximo al riñón trasplantado, y que el daño se debía a la ligadura con material nylon. De acuerdo a lo anterior, el doctor VVA es responsable del daño ocasionado, pues fue quien colocó los puntos de nylon.

Sin embargo, esto no fue señalado en el informe post-operatorio del doctor AGD.

b) Problemas post-operatorios de la intervención quirúrgica: el informe del doctor AGD no refiere que se presentó un cuadro de anuria con posterioridad a la operación del 07 de noviembre de 2001.

5. Con la finalidad de salvaguardar el Derecho a la Defensa mediante el Oficio Nº 2670 - 04-05/CR.CFC_JVQ la Comisión de Fiscalización y Contraloría solicito con carácter de urgente un informe documentado al doctor VVA, sobre su participación en la intervención quirúrgica practicada al señor JAV, en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo . El oficio fue remitido a su domicilio, siendo recibido por la señorita CLVM identificada con su DNI  el 18 de Abril del 2005, no contestando el mismo a pesar del tiempo transcurrido.

II.- ANÁLISIS

2.1. HECHO GENERADOR:

¿QUÉ HECHO PRODUJO LA PÉRDIDA DEL URÉTER Y LESIÓN GRAVE AL RIÑÓN TRANSPLANTADO, LA OPERACIÓN DEL DOCTOR VVA, O LA OMISIÓN EN LA PROGRAMACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN CORRECTIVA DE LA  LIGADURA DEL URÉTER?

Analizaremos los siguientes hechos:

- Obstrucción del uréter trasplantado, lo que produjo ANURIA, por obstrucción del uréter (el riñón no tenía por donde evacuar la orina).

Esto se demuestra por lo siguiente:

1) Los exámenes previos a la OPERACIÓN DE MARZUPIALIZACIÓN de fecha 07 de  noviembre de 2001, los que indicaron que:

El riñón producía normalmente orina.

El uréter no presentaba obstrucción.

2) Que a partir del 08 de noviembre de 2001, el paciente presentó ANURIA (ausencia de orina), por lo que se realizaron interconsultas, las que determinaron que la razón del cuadro era la LIGADURA DE URÉTER DEL RIÑÓN TRASPLANTADO (se había ligado el uréter con cuatro puntos de sutura).

3) El 23 de noviembre de 2001, se realizó una NEFROSTOMIA, para la evacuación de orina vía catéter, esto demostró que el riñón producía orina, pero que estaba ligado el uréter.

4) La prueba de Urografía Anterógrada del 26 de noviembre de 2001, determinó que el uréter estaba ligado.

- No programar una intervención quirúrgica correctiva luego de haberse determinado vía interconsultas, que el uréter estaba ligado, y de ese modo evitar la agravación del paciente.

El paciente presentó ANURIA desde el 08 al 23 de noviembre del 2001, fecha en la cual se realizó una NEFROSTOMIA para permitir la evacuación de orina por medio de catéter. Sin embargo no se programó la intervención correctiva sino hasta el 08 de enero de 2002 (aproximadamente 02 meses después de producida la lesión).

El informe pre-operatorio a la intervención de fecha 08 de enero de 2002 (programada para corregir la obstrucción), indicó que el uréter y el riñón estaban dañados: el uréter estaba inutilizado y el riñón seriamente comprometido, por lo que se planteó la posibilidad de retirarlo.

En ese sentido, y considerando el informe pre operatorio, el daño se agravó por la omisión de parte de NEFROLOGÍA y UROLOGÍA, servicios que conocían con anterioridad el diagnóstico de Urografía que determinó la existencia de la ligazón del uréter; sin embargo, no recomendaron realizar una intervención correctiva.

2.2 RELACION DE CAUSALIDAD: entendida como el nexo entre el hecho generador y la lesión causada.

Considerando la información con la que se cuenta, se puede concluir que la ligadura del uréter se produjo por la operación del 07 de noviembre de 2001, practicada por el doctor VVA.

Esta conclusión se demuestra con lo siguiente:

a. Las interconsultas realizadas por la presencia de anuria, las cuales demostraron que existía LIGADURA DE URÉTER DEL RIÑÓN TRASPLANTADO.

b. NEFROSTOMIA del 23 de noviembre de 2001, que demostró que se había ligado el uréter.

c. La prueba de Urografía Anterógrada del 26 de noviembre de 2001, que determinó que el uréter estaba ligado.

d. El diagnóstico post-operatorio de la intervención del 08 de enero de 2002 refiere que había daño en la región de uréter próximo al riñón trasplantado, y que el daño se debía a la ligadura con material nylon. El doctor VVA es responsable del daño ocasionado, por ser quien colocó los puntos de nylon.

2.3 DAÑO: consistente en el detrimento que sufre el individuo en su persona (entendiendo esto tanto el plano físico como su psíquico) o en su patrimonio. De acuerdo a lo que obra en el legajo de la denuncia, el daño se habría producido en dos planos:

a) Daño Material: daño que se afecta el patrimonio del paciente. Al respecto, el mismo consiste en:

a.1.Daño emergente, es el empobrecimiento como consecuencia directa de la lesión, es decir, es la pérdida de una riqueza que ya se poseía.

En el caso, el paciente JAV, con la ocurrencia de la lesión física a su persona, se produjo daño emergente consistente en los gastos médicos que tuvo que realizar luego de la operación de fecha 07 de noviembre de 2001, la cual ocasionó la lesión física. Sin embargo, al parecer estos no habrían sido considerados en la demanda por daños y perjuicios, pues sólo se menciona en el petitorio, pero no se precisa en qué consistieron, y cuál es su monto (a cuánto asciende los gastos irrogados por el paciente).

a.2.Lucro cesante, es lo que se deja de percibir como consecuencia de la lesión, es decir, es una GANANCIA FUTURA que iba a ser obtenida en el curso lógico de los hechos de no haberse producido el hecho que generador de la lesión.

En la copia de la demanda interpuesta por daños, se observa que se requiere la reparación del daño del lucro cesante porque no podrá trabajar; sobre el particular, se debe precisar si el paciente JAV estaba trabajando antes de producida la lesión, y si existía una remuneración que iba a percibir normalmente si no se hubiera producido la lesión, es decir, se debe probar que se obtendría esa riqueza de no haberse producido el hecho generador del daño. El lucro cesante es aquella riqueza que no se posee ahora, pero que de darse el curso normal de los hechos, se obtendrá, por tanto, si no se ha demostrado que cierta cantidad de dinero se percibiría por concepto de remuneración a consecuencia de una relación laboral, lo que se probaría con una boleta de pago por ejemplo, no habría modo de acreditar que se ha privado al paciente de una riqueza futura, que se obtendría de no haberse dado el evento dañoso.

Respecto a la parte en la que refieren que, a fin de que el juez ordene una cantidad para reparar el daño, se debe considerar la dificultad de conseguir trabajo en el futuro . Esto es lo que la doctrina llama PERDIDA DE LA CHANCE, en este supuesto, no hay una certeza de estar en una situación idónea para lograr cierto beneficio o ganancia, aquí hablamos de una posibilidad de que exista un riqueza futura que ingrese a nuestro patrimonio. Al respecto, hay una esperanza de conseguir un trabajo, como todo individuo lo tiene, sin embargo, no hay certeza de que consiga el referido trabajo, ni en qué consistirá, ni cuánto percibirá en ese eventual trabajo. Entonces, aquí se dan los elementos: Certeza de que de no producirse la lesión como consecuencia de la operación que afectó su organismo, existiría una esperanza de conseguir un trabajo. Incertidumbre que se obtenga un trabajo, remunerado con tal cantidad de dinero, por un tiempo cierto, eso en particular se desconoce. Pero con ocasión de la lesión, el señor Alarcón Vásquez debe permanecer en reposo, se ha detenido la serie de hechos que habrían eventualmente generado que dicho paciente consiga en el futuro un trabajo, eso ya no se puede saber, pues se le ha quitado dicha oportunidad. En ese sentido, lo que se debe indemnizar la pérdida de un trabajo futuro, porque como ya se expresó, no hay certeza de obtener un trabajo. Sin perjuicio de ello, se debe indemnizar por la pérdida de la esperanza de obtenerlo, de ello sí hay existencia; el daño es la pérdida de la oportunidad de conseguir un trabajo. A fin de determinar la cuantía, el juzgador deberá analizar las mayores o menores probabilidades frustradas de conseguir trabajo, dependiendo de sus cualidades personales, profesionales, técnicas, etc.; es decir, si tiene la condición idónea de conseguir trabajo.

b) Daño Inmaterial: es aquel que afecta todo aquello que no sea el patrimonio del individuo; es decir, en el plano físico y psíquico del individuo, afectación a la persona como entidad psico-somática. Al respecto, en el caso tenemos:

DAÑO A LA ENTIDAD FÍSICA DEL INDIVIDUO: consistente en la pérdida del uréter, y lesión grave al riñón transplantado en la operación del 01 de octubre de 1997 (lesión al cuerpo y la salud), el cual deberá ser retirado en un futuro por los daños que presenta. La existencia del daño (certeza fáctica) fue probado a través de:

- Diagnóstico post-operatorio de la intervención quirúrgica del 07.11.2001: en el que se establece que existe daño en el uréter del riñón transplantado. Se da la presencia de anuria.

- Mediante ínter consultas, posteriores a la operación del 07.11.2001, se determinó que la causa de la anuria era la ligadura del uréter del riñón transplantado.

- El diagnóstico pre operatorio a la intervención quirúrgica del 08 de enero de 2002 (operación para corregir la obstrucción ocasionada en la intervención del 07.11.2001) determinó que en el futuro se deberá retirar el riñón transplantado, por lo que tendrá que ingresar nuevamente a la lista de espera de transplantes.

DAÑÓ A LA ENTIDAD PSÍQUICA DEL INDIVIDUO: Sufrimiento del paciente y de su familia. Particularmente considero que no se ha demostrado el sufrimiento, ni se ha establecido su cuantía, ya que en el petitorio el demandante determina el monto por daños y una cantidad de manera general; además, no se precisa en qué consiste el sufrimiento ni prueban su existencia, como puede ser mediante pruebas psicológicas, ya que uno de los requisitos del daño es la certeza fáctica.

2.4. DETERMINACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD.

En el caso del médico que opera en un hospital o clínica, frente al cual es su dependiente, se confunden dos tipos de responsabilidad, por medio del incumplimiento del contrato, se produce la violación al deber de no causar daños (responsabilidad extracontractual Art. 1969 CC), ya que además de incumplir con la prestación a la que se estaba obligado (mejorar las condiciones de salvamento), se causó lesión (pérdida de uréter y riñón).

1. Como se indicó en líneas arriba, el autor inmediato del daño fue el doctor VVA, quien realizó la operación del 07 de noviembre de 2001, al haberse determinado la presencia de puntos de nylon en el uréter.

Sin perjuicio de lo señalado en el párrafo anterior, cabe destacar que en el caso de operaciones quirúrgicas, existe un resultado esperado: mejora de las posibilidades de salvamento del paciente, esto depende de que el médico OPERE ADECUADAMENTE, QUE VIGILE EL DESARROLLO DE SU CONDUCTA. Por ello, el autor debería acreditar que actuó con diligencia, a fin de que se establezca su irresponsabilidad de los daños causados.

Por tanto:

Si se prueba que se actuó con diligencia, el médico cumplió su prestación, inclusive si el paciente muriera; porque en esta actividad (operaciones quirúrgicas), el resultado querido no es la cura, porque ello escapa de las posibilidades del médico, ya que entran en juego otras variables fuera de su control (ya que no se trata de un caso como el de un pintor, que debe entregar una obra de arte, si bien también debe cuidar que nada le impida no cumplir, el resultado esperado por el acreedor es el cuadro, no es la actividad de pintar). El resultado esperado por todo paciente es que el médico actúe con la diligencia debida, que cuide su conducta a fin de proveer las posibilidades de mejorar su salud.

Si no se puede probar que se actuó con diligencia, entonces el médico incumplió su prestación. Surge la responsabilidad como tutela ante el incumplimiento.

Si se prueba que el incumplimiento es por causa no imputable, la obligación se extingue, no correspondiendo indemnización alguna a favor del paciente.

2. Además de la responsabilidad individual del doctor VVA, se ha producido el supuesto del artículo 1981 CC, por el cual se establece SOLIDARIDAD ENTRE EL AUTOR DIRECTO Y EL AUTOR INDIRECTO.

Como se indicó anteriormente, existía una relación contractual entre el Hospital y el paciente JAV. El médico VVA, así como los demás médicos que intervinieron en el tratamiento del paciente, actuaron en base a una relación de dependencia con el Hospital., el daño se produjo en el ejercicio del cargo, en el cumplimiento del servicio por parte de los dependientes. El referido artículo regula la responsabilidad objetiva del principal por el hecho del dependiente. En ese sentido, el dañado tiene la facultad de demandar al hospital a fin de que se le repare el daño, ya que el artículo 1981 CC lo habilita.

Sobre el particular considero que siendo solidaria la responsabilidad es preferible solicitar la indemnización a una persona jurídica (hospital), si consideramos el patrimonio con el que cuenta, a diferencia de una persona natural, hay mayores posibilidades de lograr el pago de la indemnización. En todo caso, ya que la obligación es solidaria, igual la demanda puede ser interpuesta a ambos, y de ese modo incrementar las posibilidades de pago de la eventual indemnización.

III. CONCLUSIÓN

1. Existen indicios suficientes para determinar que la operación realizada por el doctor VVA causó daños al uréter del paciente, como consecuencia de la negligencia médica del galeno, de haber ligado el uréter.

2. Se ha determinado que la pérdida del uréter y eventual extirpación del riñón trasplantado se produjo tanto por la ligazón del conducto, como por no programar una pronto cirugía correctiva, ya que como se ha podido apreciar, los departamentos médicos de NEFROLOGÍA y UROLOGÍA del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo conocieron la causa de anuria; sin embargo, se programó la operación correctiva luego de 02 meses de conocida la situación, hecho que agravó el daño, a tal punto que el diagnóstico postoperatorio del 08 de enero de 2002, de Urología determinó la presencia de daños irreparables: el uréter se encontraba necrosado y el riñón con complicaciones que implican que a corto plazo debería ser extirpado.

3. Se acreditó la existencia del daño físico en la entidad somática del paciente (certeza fáctica), lo que fue probado por los diagnósticos médicos e informes operatorios; por tanto debe indemnizarse por el daño causado y la pérdida de la posibilidad de obtener en el futuro un trabajo, dadas las condiciones de salud en que se encuentra el señor JAV.

4. Se produjo la violación al deber de no causar daños (responsabilidad extracontractual Art. 1969 CC), ya que además de incumplir con la prestación a la que se estaba obligado (mejorar las condiciones de salvamento), se causó lesiones físicas (pérdida de uréter y riñón). Existiendo los indicios suficientes para determinar que se ha producido el supuesto del artículo 1981 del Código Civil, por el cual se establece SOLIDARIDAD ENTRE EL AUTOR DIRECTO DR. VVA Y EL AUTOR INDIRECTO POR HECHO DEL DEPENDIENTE ESSALUD.

IV. RECOMENDACIONES

1. Remitir el presente informe al Poder Judicial, a fin que sea anexado al expediente que se encuentra en trámite en los Juzgados Civiles de Lambayeque; sobre el daño causado al señor JAV.

2. Remitir el presente informe a ESSALUD a fin de que considere prioridad máxima la ubicación o compra de un riñón para un nuevo transplante al señor José Alarcón Vásquez, toda vez que el recurrente perdió el riñón trasplantado a causa de una mala operación practicada por un dependiente de dicha entidad; y no haberse practicado a tiempo una cirugía correctiva; siendo este el mejor mecanismo de resarcir el daño por parte de Essalud.

3. Remitirse lo actuado al Ministerio Público a fin que se determine la existencia de responsabilidad penal.

HOMICIDIO POR ENEMA CON FORMOL

Análisis jurídico

Una paciente gestante a término (9 meses) es atendida en emergencia obstétrica. Siendo evaluada por el médico de turno, indicándose un enema como medida preparatoria del parto. La orden fue realizada por la técnica de enfermería quien equivocadamente administró formol en lugar de agua jabonosa, lo que produjo graves lesiones internas, por lo que la paciente fue intervenida quirúrgicamente de emergencia. Pese a los esfuerzos realizados, falleció el neonato y la paciente. La dirección de la entidad de salud formuló denuncia ante la fiscalía provincial para las investigaciones pertinentes.

COMENTARIO Y ANÁLISIS DEL HECHO:

Siempre que realizamos el análisis de un hecho derivado de los actos profesionales lo enfocamos principalmente desde tres ángulos: el ético, el médico y el jurídico. Sin ignorar los demás puntos de vista como son el religioso, moral, social, político, económico etc. En este caso de homicidio culposo por enema con formol, lo hemos citado porque circunscribe la consumación un hecho que resiste al análisis jurídico dentro de la responsabilidad penal del profesional de salud, en este caso el de una enfermera técnica. El hecho descrito no resiste a un análisis ético porque escapa de su contexto deontológico ya que los delitos como el presente no pueden ser explicados, investigados, sancionados, ni observados por los códigos éticos porque simplemente no los contempla, es donde se aplica el concepto de la jurisdicción pertinente en que le corresponde al poder judicial investigar estos hechos y no a otras instancias. Si alguien en el ejercicio de su actividad profesional mata por culpa en su centro laboral; el ámbito administrativo no puede investigar este hecho como tampoco lo debe realizar el colegio profesional, porque la norma administrativa como la ética no están hechas para investigar delitos, como es el delito de homicidio culposo en este caso.

Siendo así, corresponde el análisis jurídico neto. ¿porqué homicidio? ¿porqué culposo?¿porqué calificar a un personal de salud como homicida en el ejercicio de su función profesional? ¿porqué si el profesional de la salud que solo busca la recuperación de la salud de su semejante, con su abnegado trabajo tiene que ser acusada del delito de homicidio?. Vamos a responder concretamente.

¿Qué es homicidio culposo? En el derecho penal homicidio es la privación de la vida de una persona, causada por otra. Que puede ser producido de manera voluntaria o dolosa, y de manera involuntaria o sin intención. Homicidio culposo, es aquel hecho que se produce cuando el sujeto ocasiona la muerte de una persona con un actuar que no estaba dirigido a causar lesión, pero que por falta de previsión determina dicha muerte, está producido por una acto voluntario lícito en su origen, cuyas consecuencias debieron ser previstas por el sujeto activo.

¿Cómo se sabe que el acto homicida fue voluntaria (doloso) o involuntario (culposo)?
Alguna vez se ha dicho que el único que puede determinar la diferencia es el juez. En el proceso judicial seguido por dicha autoridad, es el responsable directo de discriminar según todo lo investigado y concluir en una sentencia señalando si la muerte de una persona fue hecha con dolo o culpa. Puede empezar el proceso con una acusación de homicidio doloso y concluir que en realidad fue culposo y viceversa. ¿De qué depende eso? Depende de todos los elementos probatorios, circunstancias, pericias, etc.

 
Se entiende la diferencia cuando en el presente razonamos en que no es lo mismo aplicar enema de formol con la intención de matar a esa persona sabiendo que necrosará, perforará, producirá una hemorragia masiva hasta morir dicha persona y también con la intención de evadir una pena mayor por homicidio doloso a sabiendas que en el ejercicio de su función como profesional de la salud, aduciendo haberse equivocado de frasco que en vez de agua le aplicó formol, tendrá una pena mínima por ser culposo. lo referido, no es lo mismo a aplicar enema con formol, sin percatarse o verificar como corresponde a la diligencia, que el contenido es de formol en vez de agua, aquí se entiende que este personal no tuvo la diligencia para verificar dicho contenido y que llevó sin desearlo (de manera involuntaria) a matar a un semejante.

El personal técnico de enfermería realiza sus actividades cumpliendo con las órdenes del superior jerárquico que en este caso es la enfermera del servicio quien a su vez recibe las órdenes del médico tratante ¿Cómo es posible que habiendo el médico ordenado aplicar a la paciente un enema como medida preparatoria para el parto, se complique la situación al aplicársele formol en vez de agua? ¿Cómo es posible el grave error de aplicar formol en vez de agua?. Es de rutina que quién prepara los enemas y los aplica en un centro de atención al paciente es el personal de enfermería, lo que no significa que el médico no lo pueda aplicar, por tanto dicha responsabilidad no es excluyente en un momento dado.

Lo mismo ocurre con el rasurado para una cirugía, con la aplicación de inyectables, etc. ¿cómo fue que se produjo el error? ¿o acaso fue intencional?. La falta de intencionalidad es lo que debe quedar plenamente establecido, es la parte álgida de responsabilidad del juez. Es el límite muy difícil de establecer cuando se trata de determinar y diferenciar lo doloso de lo culposo. Una circunstancia semejante es cuando un chofer con su carro atropella y mata a un transeúnte, es un homicido culposo; pero si lo atropella con la intención premeditada de matarlo pasa a ser un hecho doloso.

¿Cómo determina el juez es este caso la intencionalidad o no?. ¿Cómo es que puede determinar que el autor del atropello aduce y reconoce su culpa, cuando en el fondo lo hace para evadir la premeditación y el dolo? Es la descripción de los hechos, según el instante en que ocurrió, teniendo en cuenta el lugar, la circunstancia, las características del autor, entre otros; aristas cuyo análisis permitirán diferenciar la intencionalidad o no del autor.

o   LAS DENUNCIAS A LOS PROFESIONALES DE SALUD TENDENCIAS E IMPLICANCIAS

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El profesional de salud debe estar preparado para enfrentar una demanda

Una denuncia por negligencia es como una tempestad que remueve los cimientos institucionales. Marca el momento de darse cuenta de la falta de desarrollo, crecimiento, responsabilidad. Las quejas y demandas han sido presentadas ante: el Congreso de la República, Colegio Médico, Cuerpos Médicos de las Instituciones de Salud, Sociedades Médicas(según la especialidad), Ministerio de Salud, Ministerio Público, Demanda Civil, denuncia Penal, Control Interno de una Institución, Defensoría del Pueblo, Demanda de Conciliación y Arbitraje, denuncia periodística(radio, televisión, periódicos, revistas), Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de Protección de la Propiedad Intelectual, Asociación Pro Derechos Humanos.

El denunciado no debe perder tiempo en molestarse o resentirse por la demanda o denuncia de que es objeto; la actitud por la que debe optar, es de capacitarse para enfrentar el embate de la acusación y evitar el abuso de la autoridad competente, que en su grado más alto terminan con la carrera del profesional. Debe estar enterado de los conceptos médico jurídicos básicos para que conjuntamente con su abogado preparen la estrategia de defensa, lo que quiere decir que no debe ponerlo todo en manos de un abogado sino trabajar en equipo. Tener presente siempre que nada hay peor que una defensa sea hecha por un abogado que nada sabe de medicina y un médico que nada sabe del derecho.

El consentimiento y la expectativa del  paciente

Gran parte de la comunidad (pacientes) ante la información de los ingentes avances tecnológicos que modernizan los procedimientos médicos, creen que la medicina se ha vuelto una ciencia infalible, por tanto esperan de ella resultados exactos y seguros. Mucha falta de modestia de algunos integrantes de las Sociedades Médicas alimenta el pensamiento erróneo de una ciencia de avanzada eficiente y eficaz. Se publicitan los grandes adelantos en sus propagandas, señalando las bondades y beneficios de los modernísimos aparatos de diagnóstico y tratamiento, pero no se informa proporcionalmente los riesgos que tienen estas innovadoras técnicas. Lógicamente, cuando el paciente no es bien informado de los riesgos del tratamiento, esperan un buen resultado y están dispuestos a pagar los costos solicitados con tal de obtener el resultado deseado ofrecido en la publicidad. En consecuencia, el paciente se somete a los procedimientos con una gran esperanza y expectativa de solución definitiva a sus problemas de salud, por eso, cuando no la encuentra y por el contrario ve empeorado su salud, inevitablemente aflora el  desencanto y la desilusión; decepcionado reclama y puede  iniciar el largo y doloroso proceso de la denuncia administrativa, civil o penal.

Características de las denuncias por negligencia realizadas por el paciente

Las demandas escritas por negligencia realizadas por el mismo paciente, suelen presentar motivos bastante imprecisos, impregnados muchas veces de una vaguedad hasta cierto punto comprensible. No se podría esperar definiciones técnicas y precisiones científicas que hagan sentir el reclamo puntual por parte de aquellos pacientes que no tienen el asesoramiento legal, como de aquellos que muchas veces ni siquiera saben redactar un documento de reclamo y tampoco ante quién reclamar.

Ha tenido que ocurrir una consecuencia bastante evidente, a veces grotesca para que el paciente o la familia tomen conciencia de que ha sido víctima de una posible negligencia sanitaria. En general ellos mismos han tomado sus propias conclusiones, ya que,  cuando está implícito un error o una malpraxis profesional se evita darles mayor información, porque jamás se ha escuchado que un jefe de servicio o un médico informe a su paciente diciéndole “señor hemos cometido una negligencia contra usted”. Ante la falta de explicación, el silencio y las respuestas evasivas, surge la demanda.

Como el paciente no sabe, qué es lo que exactamente ha sucedido, es comprensible que los cargos que realiza sean inespecíficos, pero resalta la calificación de Negligencia Médica como título de la demanda, aportando poca información respecto de los cargos específicos contra el profesional de la salud. Entre los cargos imputados, con mayor frecuencia se encuentra: Atención médica inadecuada, haber hecho pruebas diagnósticas insuficientes, atención preoperatoria inadecuada, realización de operación innecesaria, inadecuado método quirúrgico, tratamiento postoperatorio insatisfactorio, complicación por la operación, maltrato etc. Como se puede observar, son calificativos muy generales.

Una demanda puntual podría ser el siguiente: Negligencia profesional que produjo una fístula  vésico vaginal post-cesárea, o el de una obstrucción ureteral durante una exploración retroperitoneal, perforación intestinal duodenal durante la cirugía electiva, perforación pleuroparenquimal durante un cateterismo central, etc. Términos que como es de verse escapan de la comprensión de un paciente común.

El paciente además de presentar una denuncia imprecisa tiene que lograr que la balanza de la ley se incline a su favor, es decir que no solamente debe aportar las pruebas  de la negligencia, sino que también debe comprobar que los daños sufridos, en su opinión, resultaron directamente del hipotético acto médico negligente. Demostrar este hecho suele ser sumamente difícil, sobre todo si no se tienen los conocimientos elementales de medicina, mucho más difícil cuando los actos médicos realizados son de un procedimiento o cirugía de especialidad. Hecho que se constituye en una desventaja para los fines de reclamo del dañado, que además se encuentra desesperado por el compromiso de su salud. Es el momento en que entra en escena el asesoramiento legal, es aquí donde cobra importancia la delicada función del profesional abogado colaborador con la administración de justicia por supuesto especializado en el Derecho Médico para la asesoría, consejería y defensa de los involucrados.

o   CASUÍSTICA NACIONAL DE DENUNCIAS Y CULMINACIÓN DE LAS MISMAS

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Datos estadísticos

Uno de los buenos libros que trata sobre  la Jurisprudencia Penal en casos de Negligencia Médica  del autor: Albert Navarro Carrillo reporta en su obra cuarenta casos de negligencia médica, distribuidos de la siguiente manera: quince  casos de homicidio culposo, siete casos de lesiones culposas, cuatro casos de abandono de persona en peligro, catorce casos entre homicidio y lesiones culposas de ejecutorias de nulidad de sentencias penales. Esta obra lo encuentra usted en el Colegio Médico del Perú.

Profundizar en datos estadísticos sobre casos de mala práctica médica en el Perú basado en las evidencias de las denuncias y casos que vienen ocurriendo en cada uno de los servicios de salud en toda la nación considerando los informes de algunos estudios de encuestadoras sobre mala práctica profesional médica es como observar sólo la punta de una iceberg estando el verdadero problema en la profundidad; es como una herida infectada purulenta que cuando se toca la llaga puede brotar la pus en gran cantidad. Será por ello que se prefiere no informar cotidianamente los casos de lesiones, muerte y complicaciones que vienen ocurriendo en los servicios médicos en el ámbito nacional. Se ha llegado a considerar los errores médicos como un problema de carácter social que primero debe ser aceptado conscientemente por la población y en primer lugar por los trabajadores de la salud quienes son los más reacios de aceptar sus errores, quienes rechazan sin humildad aceptar sus malos actos médicos como si no fuera un problema tan común y cotidiano.

En la actualidad existen múltiples estudios sobre la frecuencia de efectos adversos, la mayoría relacionados con procesos de hospitalización. No obstante, hay que tener en cuenta que muchos efectos adversos acontecen en otros dispositivos sanitarios, consultas de atención primaria, cuidados de enfermería, recursos socio sanitarios comunitarios, domicilio, etc.

La incidencia acumulada hace referencia al número de pacientes que sufren un efecto adverso en el periodo de estudio (durante el proceso asistencial, hospitalización, etc.). Esta incidencia, para estudios realizados en hospitales de todo el mundo occidental, se encuentra entre el 3 y el 16% (diferencias atribuibles a distintas metodologías y falta de una taxonomía común).  Se calcula que el 50% de estos efectos adversos pueden prevenirse.

La densidad de incidencia se define como el número de efectos adversos que se originan por día de hospitalización y se halla entre el 4,9 y 7,4 por 100 pacientes/ día de estancia (considerando efectos adversos moderados o graves). La prevalencia se define como aquel efecto adverso que está presente en el momento del estudio, en fase de tratamiento o de secuela, independientemente de cuándo tuvo su origen. La prevalencia de efecto adverso en un día dado se estima en torno al 6‐7%. Los estudios epidemiológicos colectivos que indagan los factores de riesgo de padecer un efecto adverso ofrecen resultados poco concluyentes. La edad y la comorbilidad parecen factores de riesgo, pero el más claro está asociado al tipo de asistencia que se recibe. Por tanto, el riesgo aumenta en pacientes vulnerables que reciben cuidados asistenciales complejos.

La falta de seguridad del paciente y los efectos adversos implican, además del sufrimiento personal del paciente y sus familiares, importantes costes económicos derivados del incremento de estancias hospitalarias, un aumento de la mortalidad, la disminución de la capacidad funcional del paciente y la pérdida de años de vida ajustados por calidad. Este “coste de la no seguridad” ha quedado reflejado en múltiples estudios y en documentos del propio Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad: Un impacto más complejo de medir, pero de importantes consecuencias, es la percepción social de la falta de seguridad del paciente y la pérdida de confianza que genera en el sistema y en los profesionales.

Sólo algunos profesionales asistenciales como Emilio Williams Director Ejecutivo para las Américas de Johns Hospkins alertan de que el problema será cada vez mayor y en algún momento puede tornar en incontenible si se sigue con la política de ignorarla o continuar con la subinformación. Dio a conocer que uno de los informes del instituto de Medicina de Estados Unidos reveló que el 7% de pacientes atendidos en centros médicos es víctima de algún error médico. Ello quiere decir que anualmente se producen unas 98 mil muertes en los hospitales de dicho país. Describiendo que por error médico 3.7% de pacientes hospitalizados, es decir 180,000 muertes al año son producto de estas complicaciones. Mientras que en el Perú un estudio reciente de la Universidad de Lima reveló que el 23.9% de pacientes atendidos habían sido víctimas de mala práctica profesional médica, superando las cifras a país del norte. Que estos lamentables casos no deberían de haber ocurrido es un consenso global sin embargo los medios de comunicación reportan cada vez más cantidad.

Se estima que de las 234 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el mundo. Por lo menos 7 millones tienen alguna complicación  discapacitante y  Un millón terminan en muerte.

Estadística internacional: El estudio IBEAS de Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamérica realizó el análisis  de 11 555 pacientes hospitalizados (58 hospitales) encontrando que:

• De manera global los eventos adversos fueron considerados evitables en un 65%.
• Se considera entonces que el 35% eran no evitables o imprevisibles.
• Lo que está relacionado con la capacidad del equipo de cuidados para anticiparse a las complicaciones.
• El estudio aspira a convertirse en un sistema de vigilancia en cada hospital, lo que facilitará desarrollar estrategias y mecanismos de prevención para evitarlos, o al menos para minimizarlos distinguiendo los evitables de los que no lo son.
• Prevalencia global de pacientes hospitalizados con eventos adversos de un 10.5%.
• Los eventos adversos más prevalentes relacionados con algún procedimiento lo eran en los servicios quirúrgicos y obstetricia.
• La incidencia global de pacientes con al menos un evento adverso fue de 19,8%.
• Los 5 eventos adversos más frecuentes fueron las neumonías nosocomiales (9,4%), las infecciones de herida  quirúrgica (8,2%), úlceras por presión (7,2%), otras complicaciones relacionadas con  intervención quirúrgica o procedimiento (6,4%) y sepsis o bacteriemia (5%), acumulando un total del 36,2% de los eventos adversos identificados

Uno de los problemas muy delicados en el  Perú es que no se encuentran serios estudios sobre la incidencia o la frecuencia anual de los casos de mala práctica del servidor de salud, se tiene conocimiento de ellos de manera personal en los servicios de salud de preferencia con alto riesgo, como son los servicios de cirugía, anestesiología, cirugía pediátrica, cirugía plástica, procedimientos de alto riesgo. No se encuentran reportes rutinarios de las complicaciones en  los diferentes servicios, los pocos servicios de auditoría suelen mantener sus archivos con tal grado de hermetismo que solo se accede a ellas cuando existe una orden judicial y no cuando se requiere para aspectos académicos como la educación continua para los interesados.

Se conoce de la incidencia de muchos otros temas, enfermedades incluso incidencias banales como por ejemplo el porcentaje del consumo de helados por habitante, de importancia para el productor de helados; pero de los casos de mala práctica médica se cuenta con números aislados.

Se sabe que toda la masa de trabajadores en salud entre profesionales y técnicos producen en un años más de 100 millones de actos médicos con diferentes grados de riesgo, pero no están dispuestos a reconocer el  porcentaje de actos que incurren en responsabilidad ética, administrativa, civil o penal. Un estudio de encuesta ha revelado que casi el 24 % de la población ha sido víctima alguna vez de negligencia médica en diverso grado, lo que implica un alto grado de incidencia de mala práctica profesional, doscientos cuarenta mil atenciones inadecuadas por cada millón de atendidos.

En el Perú la cantidad de actos médicos producidos en un año es aproximadamente 50 millones. De los cuales se objetiva que el 0.01% es decir 520 casos son denunciados como mala práctica de casos provenientes de 10 hospitales nacionales y 5 de EsSalud. De las denuncias indicadas 245 han sido realizadas ante el Colegio Médico, 80 ante la defensoría del Pueblo, 60 ante Indecopi y 135 ante el Poder Judicial.

¿En qué terminan las denuncias por negligencia médica?

 SANCIONES EN LOS PROCESOS JUDICIALES.

Uno de los informes realizados por el Presidente del Comité de Asuntos Contenciosos y Procedimientos Disciplinarios de Consejo Regional III del Colegio Médico del Perú, señaló que del total de denuncias presentadas:

a)                   El cincuenta por ciento de los procesos judiciales por supuestas negligencias médicas  son archivadas debido a que carecen de sustento legal y elementos de juicio.

b)                   El restante cincuenta por ciento, sancionado judicialmente, casi la totalidad la constituyen las reparaciones civiles en razón de que los daños al paciente son atribuidos a actos culposos y no dolosos, que están dentro de la posibilidad de riesgo de los diversos actos médicos.

c)                   Se informó también que no se conoce de médicos que purgan prisión por supuestas faltas, salvo los casos graves o flagrante delito.

SANCIONES POR EL COLEGIO MÉDICO

El Colegio Médico del Perú sanciona disciplinariamente el noventa por ciento de procesos seguidos en dicha instancia. Sólo el diez por ciento resultan sin castigo, y se archivan por no haber mérito a sanción.

Como dice El Código de Ética y Deontología Médica: en todo caso, las faltas y violaciones al Código de Ética Profesional, se refieren al comportamiento ético y son independientes de los que son juzgados y sancionados de acuerdo a leyes civiles, penales y disposiciones administrativas, por las autoridades competentes. En efecto, en el Colegio Médico no se ven los problemas legales, se ven problemas morales y de ética.

Las sanciones aplicables de acuerdo a la gravedad de la falta, según el Estatuto son: la nota de extrañeza, amonestación privada, multa, amonestación pública, suspensión del ejercicio profesional hasta por un máximo de dos años, expulsión del colegio. La nota de extrañeza y la amonestación privada no constituyen actos de demérito, son llamadas de atención para que reflexionen sobre su actitud. Las demás sanciones si constituyen demérito: la amonestación pública implica que el asociado no puede asumir cargos directivos durante dos años; la suspensión no le permite realizar ninguna actividad médica.

El Asesor Legal de la Federación Médica Peruana:

Ha referido que dicho gremio recibe en promedio de 150 denuncias anuales contra igual número de médicos, aclarando que son sólo las denuncias que llegan a la federación y que no son todos los casos de Lima. Del total de estos casos, fruto de las investigaciones policiales, entre el 60 a 70% pasa al poder judicial y de ese grupo el 60 a 70% terminan con la declaración de inocencia del médico. Lo que quiere decir que 36 de médicos denunciados (24% del total de denuncias) y que llegan al poder judicial terminan con la demostración de culpabilidad del médico.

La oficina de Defensa de la Asociación Médica Peruana:

Recibe con relativa frecuencia casos de médicos denunciados penal o civilmente por supuestamente no haber brindado una buena atención a sus pacientes o haber incurrido en mala praxis. Sin embargo luego de un largo proceso se demuestra que la responsabilidad de estos casos no recae exclusivamente en el médico sino obedece a una negligencia sanitaria, es decir a la ausencia en los centros de salud de adecuadas condiciones para atender al paciente. La presidencia de la mencionada asociación refiere que recibe cada día un promedio de tres a cuatro, es decir más de 600 casos anuales de denuncias contra médicos, pero que gran parte de ellos obedece a problemas sanitarios. De todos los casos recibidos un porcentaje mínimo obedece a negligencia médica, la mayor parte de casos obedece a complicaciones como infecciones intra hospitalarias y una serie de problemas originadas por deficiencia en los hospitales.

El Colegio Médico del Perú:

Ha informado los casos de denuncias por mala práctica médica vienen incrementándose con transcurso de los años, lo cual es preocupante y que cuando encuentra casos que corresponde a la jurisdicción o poder judicial los deriva para su seguimiento. Ha emitido un comunicado para realizar un necesario deslinde sobre su actuación en casos de presunta negligencia médica en los términos de:  El Consejo Regional III del Colegio Médico del Perú, hace de conocimiento de la opinión pública en general y de la profesión médica en particular en lo que respecta al control ético y deontológico, las atribuciones y competencias las ejercemos diariamente con severidad cuando el caso así lo amerita; pero también es indispensable señalar que gran parte de los denunciantes pretenden que el Colegio Médico del Perú conozca, investigue, califique y sancione ilícitos penales de negligencia, impericia o imprudencia y establezca reparación económica por el supuesto o real daño, aspecto que todos sabemos que son de competencia exclusiva del Poder Judicial. No somos cómplices ni encubridores. Sólo en nuestro ámbito, es decir, en Lima se producen diariamente cientos de intervenciones quirúrgicas, en condiciones de trabajo desfavorables, pero que por nuestro profesionalismo no pueden di debe trasladarse la responsabilidad individual a toda la profesión médica.